關節鏡下空心螺釘結合齒狀墊片治療脛骨髁間隆突骨折

陳林，周中

(南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院骨傷科，江蘇 南京 210028)

脛骨平臺中央偏前有一“M”型凸起，稱為脛骨髁間隆突(tibial intercon-dylar eminence，TIE)，它對于膝關節的運動功能具有十分重要的意義。因為前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)起于股骨外髁后內側，終止于TIE，獨特的連接裝置使它很容易在激烈運動中受損。尤其是遭受一個高能量的膝過伸與外翻旋轉的應力后[1]，ACL牽拉致下止點骨片掀起。如果不予處理或處理不當，容易出現膝關節失穩、髁間窩撞擊、半月板損傷、ACL松弛等并發癥。TIE骨折在骨傷類疾病中并不多見，年平均發病率僅為0.03‰(僅在成人前交叉韌帶損傷中占1%～5%)[2]。Meyers和Mckeever[3]最先提出了TIE骨折的分型：Ⅰ型為無移位的骨折；Ⅱ型為前1/3到1/2移位，后1/2仍在TIE上；Ⅲ型為完全移位骨折。后來Zaricznyj[4]改良了這種分型，把粉碎性骨折歸為Ⅳ型。目前大多數外科治療沿用了這種改良后的分型。然而，Jang等[2]提出這種分型并不全面，因為沒有考慮到骨折周圍軟組織結構以及合并的外側半月板前角損傷。

開放手術是傳統的治療方法，其相應的缺點和并發癥較多，如軟組織損傷嚴重、術后疼痛強度高、住院時間長、康復訓練較為困難等。隨著關節鏡技術的普及，鏡下檢查治療已成為金標準[1]。2014年6月至2016年6月，我們應用空心螺釘(hollow screw，HS)結合齒狀墊片(dentate gasket，DG)治療TIE骨折15例，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共15例，男9例，女6例；年齡23～55歲，平均35歲。交通傷11例，運動傷4例。所有患者拍攝膝關節正側位X線片和膝關節核磁共振后，按照Meyers-McKeever-Zaricznyj分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。其中合并內側半月板損傷5例，外側半月板損傷9例，內側副韌帶損傷3例，外側副韌帶損傷2例。術前查體：膝關節腫脹8例，Lachman試驗陽性12例，Lysholm評分為(48.33±3.33)分，國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)主觀膝關節評分(53.19±2.40)分。

納入標準：具有明確創傷病史的患者；在本院接受X線片、CT、MRI等相關檢查的患者；Meyers-McKeever-Zaricznyj分型為Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的患者；對手術治療無異議，醫療服從性強的患者；隨訪時間超過1年的患者。

排除標準：美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)評分Ⅱ級以下的患者；有近期急慢性感染病史的患者；合并前后交叉韌帶斷裂的患者；患有其他特殊疾病的患者(神經、內分泌、代謝性疾病，臟器疾病)；術后未能接受隨訪觀察的患者。

1.2 手術方法 手術主要分為探查、清創、復位、固定四個步驟。采用腰麻或硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，對患肢進行Lachman試驗復測。術前準備工作完成后，關節腔穿刺以盡可能多地清理淤血，保持屈膝90°，從前內外側入路入鏡，待鏡下視野清晰后，依次觀察髕上囊-髕股間室-外側溝-內側溝-內側間室-髁間窩-外側間室[5]，重點探查骨床周圍的損傷軟組織、碎屑，髕骨和滑車關節面的軟骨情況，前后交叉韌帶以及半月板的完整度。用刨削器及等離子汽化電刀頭清除骨折塊周圍的血腫及機化組織、游離體等，使創面整潔，充分暴露骨折塊視野，以便于復位。將脛骨近端平行于股骨后推，用藍鉗將骨塊拉向TIE創面復位，并將骨折塊壓在骨床上，2根1.2 mm的克氏針分別從髕旁內外側入路進針，將骨折塊固定在TIE上，兩克氏針與矢狀面呈15°左右夾角，與脛骨平臺呈30°左右夾角，適度活動膝關節，確認髁間窩和克氏針無撞擊。C型臂透視示骨折復位成功及克氏針方向精確后，電鉆鉆孔，測深，再用2枚45 mm左右鈦合金帶DG的HS穿過克氏針旋入骨折塊固定，拔出克氏針。屈伸膝關節，確認釘帽與髁間窩無撞擊后，C型臂透視確認。縫合切口，予10 mL羅哌卡因、1 mL得寶松以及2支玻璃酸鈉注入關節腔。切口予以棉墊、彈力繃帶加壓包扎，松止血帶，過伸位予以石膏外固定。

1.3 術后康復 術后患肢冰敷48 h，3 d拆除彈力繃帶，石膏固定2周。2周后拆線，更換膝關節可調式運動支具固定，平臥時調整為10°～90°進行屈伸鍛煉，也可呈坐立位將患肢懸掛于床沿訓練。囑患者做股四頭肌等長收縮、直腿抬高練習，以增強周圍肌肉的力量，對膝關節施以保護；疼痛耐受力不強的患者，鼓勵其進行髕骨內外推訓練，以增強髕骨活動度，提高患者疼痛的閾值。術后4～6周拐杖輔助下部分負重行走，6周后逐漸實現完全負重。

2 結 果

所有病例均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均14個月，了解骨折愈合情況以及膝關節功能恢復情況。術后即刻檢查X線片示復位良好，3個月后復查示骨折線模糊，1年后復查均骨性愈合。由于無論開放還是微創，該內固定取出手術均會造成膝關節的二次損傷，有較大可能出現滑絲、斷釘等，因此一般不建議取出。有2例患者堅持取出內固定，后復查未見骨折線。15例患者膝關節屈曲的最大范圍達到120°～135°，無關節活動障礙，Lachman試驗均呈陰性。術后1年隨訪時，Lysholm評分為(91.47±2.72)分，IKDC評分為(91.13±2.48)分，兩項評分與術前比較差異均具有統計學意義(P<0.01)。

典型病例為一23歲女性患者，因“外傷至左膝關節疼痛伴活動受限1 d”收住入院，診斷為“左脛骨髁間隆突骨折”，Meyers-McKeever-Zaricznyj Ⅲ型，行“左膝關節鏡探查+髁間隆突骨折內固定術”，術后予以預防感染，活血消腫等對癥處理，患者恢復良好(見圖1～5)。

3 討 論

對于TIE骨折，Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型法的創立具有重要意義，它使得手術和保守治療之間有了一條清晰的分界線：I型采用膝關節伸直位或輕微彎曲位(20°～30°)石膏固定6～12周[1]。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型保守治療效果差，會造成骨折畸形愈合或不愈合，繼而并發ACL下止點移位，韌帶松弛，受力困難，引起膝關節不穩，并發關節內軟骨、半月板損傷，最終進展為骨關節炎[6]，因此Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折是手術治療的絕對適應證，而關節鏡下治療此類骨折已經成為金標準，目前臨床采用愛惜邦縫線、張力帶鋼絲、鈦合金螺釘、可吸收螺釘、帶線錨釘等多種材料進行固定。Wiegand等[7]提出關節鏡下Herbert釘固定兒童TIE骨折，能夠避免髁間窩撞擊，同時避免半月板、交叉韌帶以及骨骺的損傷，收效滿意。但其是否能夠適用于成年人仍有待進一步考證。

圖1 術前X線片、CT、MRI示左脛骨髁間隆突骨折

圖2 術中關節鏡下螺釘及墊片位置 圖3 術后3個月X線片示骨折解剖復位，內固定在位 圖4 術后1年取出內固定后X線片示骨折線模糊

圖5 術后3個月患者膝關節活動度正常，能夠正常站立和下蹲

不同材料固定各具優劣，愛惜邦縫線及張力帶鋼絲內固定價格較為便宜，可以有效地控制松緊的程度[8]，能夠最大限度地減小骨折端血供的破壞，并且內固定取出方便，但對于骨折塊易起到切割損傷[9]。HS屬于松質骨螺釘，其生物力學性能優于鋼絲，能夠滿足正常生理活動需求。但比較受骨折塊大小的限制，越大固定越牢靠，其對于骨質疏松癥患者來說并不是首選方案，加壓中骨折塊易碎裂，而且價格高，取釘難；可吸收螺釘置入后會軸向膨脹、縱向收縮、產生自動加壓的作用[6]，并且不需要二次手術取出，但材料的限制導致其固定的強度欠佳；帶線錨釘在骨折塊旁置入，不需要穿過骨折塊，有利于保持骨塊的完整，加快愈合時間[10]，能夠有效避免髁間窩的撞擊，在減少術后關節活動度丟失方面具有優勢[11]，但是依靠尼龍線牽拉韌帶獲得的固定強度依然偏弱，骨折塊易移位。

從生物力學角度分析，一方面，張力帶鋼絲或愛惜邦縫線是從ACL重建脛骨隧道中穿過，與骨折面不垂直，這是術后骨折塊松動、移位的潛在因素。HS與骨折面幾乎垂直，結構更穩定。另一方面，縫線、鋼絲與ACL一般呈大于90°的鈍角，屈膝時，它們在受到垂直于自身剪切力的同時，還會受到平行于自身的拉力，這種拉力不僅沒有壓配骨折塊的效果，而且會加劇自身的應力疲勞，造成斷裂。HS與ACL所呈的角一般為小于90°的銳角[6]。在屈膝時，HS只會受到一個垂直于自身的剪切力和平行于自身的擠壓力。這種擠壓力不僅不會使螺釘出現應力疲勞，因為DG的原因，反而會使得骨塊更加牢固地貼合骨床。

我們均采用HS結合DG固定，單用HS固定，對Ⅱ、Ⅲ型骨折尚能起到效果，但對于Ⅳ型骨折，擰入螺釘產生的離心力更易使小骨片分離，所用的扭力也難以把控。若力量過小，則術后有退出釘道的風險；若力量過大，釘帽產生的巨大壓強可能使原本完整的骨塊向四周散裂。而DG的加入，則很好地彌補了相應不足：其一，對于Ⅱ、Ⅲ型的骨折，由于墊片與骨折塊之間是圓形向心性點接觸，適當增加HS的扭力不但不會壓碎骨塊，反而可以增大釘帽與骨塊之間的接觸面積，增大把持力，獲得更加穩定的固定；其二，對于Ⅳ型粉碎性骨折，DG的各齒可以分別和各個碎骨塊乃至ACL骨腱結合部壓配[12]，更好地起到化零為整的作用。

Senekovic等[13]曾報道使用1枚松質骨螺釘固定TIE骨折的方法，并進行了為期5年的隨訪，多數患者對療效滿意。但這只適用于骨塊較小的情況，對于較大且粉碎嚴重的骨塊，2枚HS結合DG是必不可少的。單獨1枚垂直于膝關節冠狀面固定的螺釘，在平時跑、跳、急停等高強度的運動中，很容易遭受牽拉而旋出釘道。而2枚帶DG螺釘在各與矢狀面呈15°夾角的情況下置入，恰好形成一個穩定的三角形結構，大大降低了螺釘在運動過程中切出的風險。

綜上所述，HS結合DG固定TIE骨折穩定牢固，適用性廣泛，值得大力推廣。在圍手術期及手術過程中，我們也得出了若干經驗：a)術前應詳細評估患者X線片和MRI圖像，以明確骨折分型及合并的周圍損傷情況，計算骨折面的角度以確定HS的方向。b)術中充分清創至關重要，因為良好的視野以及干凈的骨床是復位及固定成功的關鍵。c)置入克氏針時注意相隔一定的距離以免DG重疊，擰入HS時盡量使DG各齒與盡可能多的碎骨塊接觸，獲得更大的受力面積。d)部分ACL松弛的患者，可將其止點末端連同碎骨塊一起固定，并予以汽化電刀頭皺縮。e)為避免DG撞擊，可適當擴大髁間窩非承重區域。f)術后患肢務必進行相關功能鍛煉：主被動屈伸、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、髕骨內外推等。這些鍛煉具有防止患膝僵直，增強肌肉護膝功能，提高患者對疼痛的耐受力等優點，是患者圍手術期不可或缺的一步。