噬血細胞綜合征合并彌漫性肺泡出血1例

患者男性，68歲。2007年1月因“咽痛、呼吸不暢伴咳嗽1個月余”就診于臺州醫院，行頸部淋巴結活檢診斷為“非霍奇金淋巴瘤（T細胞性）”，其后行CHOP方案治療5次，VIM方案治療4次，化療后4年余疾病穩定。2012年3月患者開始出現反復淋巴結腫大及腫瘤皮膚浸潤，行多次化療，2015年6月結束末次化療。后患者雖有淋巴結腫大，未再行化療，自行中藥治療。2017年11月患者再次就診于臺州醫院，體檢體溫39.2℃，予抗感染并完善相關檢查，白細胞計數（WBC）3.9×109/L，血紅蛋白（Hb）97g/L，血小板計數（Plt）41×109/L；甘油三酯3mmol/L，乳酸脫氫酶773U/L，肝腎功能未見明顯異常；血漿凝血酶原時間（PT）17.3 s，血漿纖維蛋白原（FIB）4.28g/L；白細胞介素-10（IL-10）814.71pg/mL；鐵蛋白4 001.3 ng/mL；骨髓細胞學示：可見少量異型淋巴細胞，并見噬血現象；骨髓流式細胞學及活檢未見明顯異常。B超：左右頸部、腋窩、腹股溝可見腫大淋巴結，左側腋窩最大（33 mm×21 mm），脾大（183 mm×63 mm）；左側腋窩腫塊活檢，術后病理：外周T細胞淋巴瘤（圖1），免疫組織化學檢測：Bcl-2（+），CD10（-），CD3（+），CD43（+），CD5（+），CD79a（-），Ki-67（10%+），MelanA（-），Lambda（-），TTF-1（-），CyclinD1（-），CD23（-）。胸部正位片（圖2A）示：兩肺紋理增多增粗。患者予抗感染后仍反復高熱，加用激素后體溫38℃。結合患者病史及輔助檢查，考慮噬血細胞綜合征（hemohemophagocytic sysdrome，HPS）。患者隨后病情迅速進展，血氧飽和度進行性下降，血氣分析：pH 7.24，PCO240 mmHg，PO248 mmHg，HCO3-16.7 mmol/L，胸部CT（圖2B）示：兩肺彌散斑片影。遂轉至ICU，行氣管插管，插管內吸出較多淡血性液體。支氣管鏡示：兩肺散在出血點，右肺可見少量血痰，結合影像學，考慮彌漫性肺泡出血，予甲強龍及丙種球蛋白沖擊治療，成分輸血、抗感染、抗真菌、止血等治療。期間監測患者凝血功能、血常規和血氣分析：PT 20.1 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）33.9 s，FIB 4.02 g/L；WBC 11.1～21.5×109/L，Hb 88～97 g/L，Plt 21～93×109/L；pH 6.98～7.29，PCO239～90 mmHg，PO270～86 mmHg，HCO3-13.7～19.7 mmol/L，K+4.2～6.6 mmol/L。患者于2017年11月24日病情進一步加重，經搶救無效而死亡。

圖1 腫瘤細胞組織學特點（H&E×100）

圖2 患者發生彌漫性肺泡出血前后的肺部影像學變化

小結HPS是一種因遺傳性或獲得性免疫缺陷導致的以過度炎癥反應為特征的臨床癥狀，可分為原發性和繼發性。繼發性HPS多由感染、腫瘤、風濕疾病以及免疫缺陷性疾病引起。其中腫瘤相關性HPS以淋巴瘤最為常見，并以T細胞來源多見。引起彌漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）的病因有很多，包括肺小血管炎、免疫性疾病、凝血功能障礙以及毒藥藥物等。本例患者繼發性HPS合并DAH與文獻報道2例HPS肺泡出血，均有血小板進行性下降、凝血功能異常加重，考慮其發生與凝血功能、彌漫性血管內凝血相關［1］。而本例患者住院過程中監測血象及凝血功能，PLt維持在20×109/L以上，輸血后維持在90×109/L左右，凝血功能以PT延長為主，FIB未見明顯異常，考慮凝血功能異常引起的DAH可能性較小。患者IL-10明顯升高，不除外由炎癥因子所致的免疫異常狀態并發DAH。且該患者發生DAH時，WBC較前明顯升高，當外周血中性粒細胞開始恢復或尚處于缺乏期，其在細支氣管和肺泡部已明顯增多；而WBC功能恢復，增多的炎細胞在肺部釋放蛋白酶、氧自由基、細胞因子等致肺組織進一步損傷而形成DAH［2］，不除外與WBC升高相關。但患者HPS并發DAH原因尚不明確，仍需進一步探討。