膽總管結石內鏡逆行胰膽管造影術后并發十二指腸乳頭出血的危險因素分析*

蔡治方，顧進，趙鵬

（遵義醫學院附屬醫院 肝膽外科，貴州 遵義 563000）

膽總管結石是肝膽胰外科常見病之一，其發病率極高，隨著微創理念的逐漸發展，內鏡逆行胰膽管造影 術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成為膽總管結石內鏡治療的有效方式之一[1]。但ERCP是一種侵入性微創手段，其手術難度極高，而術中及術后均可引起不同程度的并發癥，而術后消化道出血是其常見并發癥之一，發生率高達10.40%[2]，而ERCP術后十二指腸乳頭出血最常見。但目前對其發生因素仍不明確，報道較少。故本研究通過對我院收治的膽總管結石行ERCP術患者的臨床資料進行回顧性分析，對其發生術后十二指腸乳頭出血的危險因素進行分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月-2017年6月收治的672例行ERCP術的患者的臨床資料。十二指腸乳頭出血診斷標準：術后出現嘔血、黑便或鼻膽管見血性引流液，同時出現頭昏、乏力及血紅蛋白進行性下降；內鏡檢查示：可見活動性出血、手術創面滲血或術后創面見血凝塊附著者。根據是否出現術后十二指腸乳頭出血，分為出血組44例和非出血組628例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者均診斷為膽總管結石行ERCP術；②病例資料完善，患者及家屬知情同意；③符合醫學倫理學標準。

1.2.2 排除標準 ①術前凝血功能異常者；②肝腎功能不全者；③術前高血壓血壓控制不良者。

1.3 觀察指標

觀察所有患者一般資料、合并疾病、結石數目、大小、是否嵌頓、十二指腸乳頭憩室及術中手術情況等相關因素，判斷膽總管結石經ERCP術后發生十二指腸乳頭出血的危險因素。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膽總管結石ERCP術后并發十二指腸乳頭出血的發生率及臨床特點

672例行ERCP治療性手術患者，其中44例發生十二指腸乳頭出血，發生率為6.55%。其中44例十二指腸乳頭出血患者中，40例患者經急診內鏡下止血，2例患者經介入數字減影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）栓塞止血，2例患者經腹腔鏡止血，均止血成功。

2.2 膽總管結石ERCP術后并發十二指腸乳頭出血的單因素分析

單因素分析結果顯示：兩組患者年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、血小板計數、抗凝藥物使用、高血壓、糖尿病、膽管狹窄、結石數目及術中出血無明顯差別，差異無統計學意義（χ2/t=1.13，0.72，0.44，0.73，1.78，1.30，1.09，1.67，0.22，1.03，P＞0.05）。兩組患者合并膽道感染、結石直徑＞1 cm、結石嵌頓、十二指腸乳頭憩室及術中行內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）術存在明顯差別，差異有統計學意義（χ2=9.39，7.33，8.40，12.75，14.71，P＜0.05）。見表 1。

2.3 膽總管結石ERCP術后并發十二指腸乳頭出血亞組危險因素分析

亞組分析顯示：出血組女性患者術后3 d內月經來潮發生率明顯高于非出血組，差異有統計學意義（χ2=102.47，P＜0.05）。出血組合并高血壓患者術后出血血壓異常發生率高于非出血組，差異有統計學意義（χ2=3.97，P＜0.05）。十二指腸乳頭憩室：出血組憩室數目、大小與非出血組差異無統計學意義（χ2=0.21、0.06，P＞0.05），出血組患者合并十二指腸乳頭內憩室發生率高于非出血組，差異有統計學意義（χ2=9.04，P＜0.05）。EST 術：出血組行 EST 術預切開、切口偏斜、切口至后1/3及切割電流所占比例高于非出血組，差異有統計學意義（χ2=5.80、5.93、18.51、4.18，P＜0.05）。見表 2。

2.4 膽總管結石ERCP術后并發十二指腸乳頭出血的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示：膽道感染（OR^=3.905，P=0.002，95%CI：1.660～ 9.187），結石直徑 ＞1 cmP=0.003，95%CI：1.742～ 11.421），結石嵌頓，P=0.017，95%CI：1.343 ～ 7.893），術中行 EST術，P=0.000，95%CI：3.838～36.729），十二指腸乳頭憩室P=0.011，95%CI：1.783～8.679）是ERCP術后并發十二指腸乳頭出血的獨立危險因素。見表3。

表1 膽總管結石ERCP術后并發十二指腸乳頭出血的單因素分析Table 1 Single factor analysis of duodenal papilla hemorrhage after ERCP operation for choledocholithiasis

表2 膽總管結石ERCP術后并發十二指腸乳頭出血亞組危險因素分析 例（%）Table2 Risk factors for subtotal duodenal papilla bleeding after choledocholithiasis after ERCP n（%）

表3 膽總管結石ERCP術后并發十二指腸乳頭出血的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of duodenal papilla hemorrhage after ERCP operation for choledocholithiasis

3 討論

膽石癥是目前膽胰外科的多發疾病，其患病率高達10.00%～20.00%，而膽總管結石發病率可達膽石癥患者的15.00%左右[2-3]，而我國西南部地區發病率更高。膽總管結石急性發作可出現寒戰、高熱、腹部絞痛及黃疸等癥狀，而后期可并發膽源性胰腺炎、膽管癌等嚴重并發癥，甚至危及生命[4]。傳統治療膽總管結石以外科手術治療為主，但手術創傷大，醫療費用高昂，且術后需長期留置T管給患者帶來諸多不便。隨著內鏡技術的不斷完善與發展，ERCP手術已經成為膽總管結石微創治療模式之一，但ERCP術是高難度術式，其并發癥發生率仍然居高不下[5]。術后出血是ERCP術后常見并發癥之一，而術后十二指腸乳頭出血的發生率極高。本研究672例行ERCP治療性手術患者，其中44例發生十二指腸乳頭出血，發生率為6.55%。而對于術后出血患者經保守治療無效者首選內鏡下止血，其成功率高。因為內鏡可直視出血部位，達到精確止血的目的。

本組亞組分析顯示：出血組女性患者術后3 d內月經來潮發生率明顯高于非出血組，表明患者術后3 d內月經來潮是ERCP術后并發十二指腸乳頭出血的危險因素，考慮月經期可導致凝血功能異常，而術后3 d內手術創面尚未愈合，進而增加出血風險，故針對女性患者不但需月經期嚴禁手術，同時施行手術前應考慮下次月經來潮時間，避免術后3 d內月經來潮。出血組合并高血壓患者術后血壓異常發生率高于非出血組，表明高血壓患者術后血壓異常變化者可能增加術后出血風險，考慮高血壓患者因手術創傷可引起血壓異常波動，同時長期高血壓增加血管脆性，增加術后出血可能。針對此類患者高血壓者應術后常規應用降壓藥物，避免患者術后血壓異常波動。出血組與未出血組患者相比，膽道感染發生率明顯升高，多因素Logistic回歸分析顯示膽道感染是ERCP術后并發十二指腸乳頭出血的獨立危險因素，考慮此合并膽道感染患者組織局部炎癥較重，水腫明顯，易發生出血，同時術中以電凝止血、創面焦痂形成達到止血的目的，但隨著局部炎癥消退，局部水腫也隨之減輕，可引起局部焦痂脫落，以發生遲發性出血。針對此類患者若術中發現活動性出血點，必要時可選用鈦夾止血，但鈦夾止血難度較高，需要術者有豐富的臨床經驗，同時鏡頭盡量遠離乳頭，以向上偏斜為宜，而對于局部滲血以電凝止血為主[6]。出血組與未出血相比結石直徑＞1 cm及結石嵌頓所占比例增加，多因素Logistic回歸分析顯示結石直徑＞1 cm及結石嵌頓均是ERCP術后并發十二指腸乳頭出血的獨立危險因素。考慮結石較大或結石嵌頓需行EST術，同時需要適當延長切口或使用球囊擴張，而十二指腸后動脈為十二指腸乳頭的主要血供且多位于乳頭上方1 cm處，故術中延長切口易損傷此動脈，同時術中反復碎石取石，可增加十二指腸乳頭撕裂風險，進而增加出血風險[7]。故對于此類患者應避免過度延長切口或粗暴操作，減少醫源性損傷，以達到降低術后十二指腸乳頭出血風險，同時對于較大結石及嵌頓者，應選擇腹腔鏡或開腹手術，避免過度追求微創理念，增加患者術后并發癥形成。出血組與未出血組相比十二指腸乳頭憩室發生率增高，多因素Logistic分析顯示十二指腸乳頭憩室是ERCP術后十二指腸乳頭出血的獨立危險因素之一。考慮十二指腸乳頭內憩室可影響插管視野，而術中盲目操作不但增加插管時間，同時增加局部組織的機械損傷，進而增加十二指腸乳頭出血風險[8]。而對于此類患者建議插管過程中調整體位，并吸出憩室內氣體，以及調整乳頭視角，以達到避免遮擋的目的，并采用十二指腸鏡插管，以提高插管成功率，避免醫源性損傷[9]。出血組與未出血組相比其ERCP+EST術比例明顯升高，多因素Logistic回歸分析顯示ERCP+EST術是ERCP術后十二指腸乳頭出血的獨立危險因素之一，亞組分型顯示預切開、切口偏斜、切口至后1/3及切割電流均是引起EST術后發生十二指腸乳頭出血的危險因素。考慮膽總管結石需行EST術時，需要行乳頭括約肌切開，多于皺襞縱向12點方向切開，而術中操作存在一定偏離可能，同時術中需根據結石大小適當延長切口，而延長手術切口達后1/3時，均可增加十二指腸后動脈的損傷，進而增加術后出血的風險[10-11]。針對此類患者應盡可能縮小手術切口，可先行碎石網籃碎石后再行取出，以降低乳頭括約肌及十二指腸后動脈的損傷，同時術中出血患者應以凝固電流止血，達到降低術后出血的目的。但本研究仍存在一定局限性，需進一步選擇大樣本進行觀察分析，為臨床治療提供理論依據，同時本研究術后十二指腸乳頭出血發生率較既往報道稍高，考慮與本組患者年齡較高及開展ERCP術時間相對較短有關，需進一步研究。

綜上所述，膽總管結石患者術后3 d內月經來潮、術后血壓異常變化、合并膽道感染、結石直徑＞1 cm、結石嵌頓及十二指腸乳頭憩室及行EST術是ERCP術后十二指腸乳頭出血的危險因素，針對上述危險因素，臨床醫生充分評估患者情況，選擇合理的治療方式，而對于術中需行EST術患者應盡可能選擇合理的切口長度，徹底止血，針對女性患者應選擇合適的手術時間，不但應避免月經期手術，同時避免術后3 d內月經來潮，以避免ERCP術后十二指腸乳頭出血。