先心病術后為啥仍聽到心臟雜音

○南京兒童醫院胸外科主任醫師 武開宏

在門診，經常遇到一些先心病手術后患兒的家長一臉緊張地詢問：醫生，我家孩子已做了心臟缺損修補術，上次復查說心臟沒問題，缺損已補好。怎么今天體檢又聽到心臟雜音了，是不是心臟沒有補好？

這是一個困擾很多先心病家長的問題。嚴重的甚至對主治醫生的講解產生了懷疑；更有甚者，因為這個問題反復就診，到不同醫院就診，浪費了自己的時間和精力，也消耗了原本就很緊張的醫療資源。今天我就和大家聊一聊先天性心臟病術后仍然存在雜音的問題。

首先，有必要科普一下什么是心臟雜音，先心病為何會產生心臟雜音。

正常人的心跳是非常有規則的，每次心臟收縮或舒張、血流沖擊瓣膜和血管，就會產生有規則的響聲。若用聽診器聽診，便可聽到規則而又清晰的心音。心臟每次舒縮可聽到兩個心音，第一心音是心臟收縮期，第二心音是心臟舒張期。

心臟雜音則是指正常心音以外的一種較長的額外音響。一般來講，血液在心臟血管內流動除產生正常的心音外，不會有其他任何響聲。但是，當血流的這種特點受到干擾而紊亂時，血流就會產生漩渦，從而引起瓣膜、心肌和血管壁的振動而產生雜音。在小兒先心病中產生雜音最常見有以下幾種原因：一是血流通道狹窄，如肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄等；二是心腔、大血管之間存在異常通道如心房或心室間隔缺損；三是血流發生逆流，如先天性二尖瓣或者三尖瓣疾病，使瓣膜關閉不全，導致血流逆流；四是心臟內有漂動的物體存在，如先天性二尖瓣乳頭肌斷裂，血液流經漂動的乳頭肌，腱索周圍就形成漩渦而產生雜音。

先心病術后出現的雜音，有正常和異常的區分。所謂正常的雜音，即某些手術后必定會出現的雜音，但這并不影響畸形的糾正和心臟功能的康復。常見的有以下幾種情況：

1.術后幾乎百分之百存在心臟雜音的先天性心臟病。

法洛四聯癥是最常見的紫紺型先心病，其周圍肺血管發育較差，常在嬰兒期做體-肺分流術，即用自身血管或人造血管在主動脈（或鎖骨下動脈）與肺動脈之間架一座血管橋，這個病術后幾乎百分百都能聽到雜音。這是因為，手術切除了右心室肥厚的肌肉，疏通了右心室到肺動脈的通道，這樣當血流流過已經剪除肌肉的右心室時，就會因為局部血流不順暢或產生渦流而出現雜音，這提示手術是成功的，反之則說明血流不太順暢，手術效果不佳。這個雜音一般較輕，不過稍微有點經驗的醫生都能聽出雜音。還有部分嚴重的法洛四聯癥患兒術前雜音很輕或聽不到雜音，術后可以聽到雜音，這都是術后正常的雜音，可以不用擔心。

同理，所有存在右心室流出道狹窄的先天性心臟病，需要疏通的或需要用補片或管道連接心臟和大血管的，包括肺動脈瓣狹窄、右心室雙出口、肺動脈閉鎖等，以及復雜先天性心臟病分期手術的，幾乎都存在術后心臟雜音。

2.一些簡單先心病術后也可能會出現雜音。

對于絕大部分簡單先心病，如室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉術后雜音是聽不到的，但并不是絕對的，對于大的缺損，手術過程中由于有采用補片修補，補片包括心包片、滌綸片等，和正常的心肌組織是不一樣的，血流流經補片時，由于快速的血流沖擊，這樣手術后就可能仍然存在雜音。

所以，室間隔缺損術后雜音并不是一定會消失的，出現了雜音，只要復查心臟彩超，沒有結構問題，就不要擔心，更不要反復就診咨詢，整日提心吊膽。

3.體檢聽到的一些功能性雜音。

很多小兒在體檢時可以聽到心臟雜音，但彩超并沒有發現存在先天性心臟病，這種雜音也稱為功能性雜音，沒有病理意義。產生的原因可能是心臟內高速的血流沖擊心臟或者肺動脈產生的振動，由于小兒胸壁薄，所以經胸壁可以聽到雜音。這種雜音一般比較柔和，并隨體位而出現變化，有時很輕，有時較明顯。這種雜音，家長就更不用擔心了。這就解釋了為什么很多簡單先心病術后體檢時會聽到雜音，也說明除了上面說的血流沖擊補片的雜音可能外，還有可能就是本身存在的生理性雜音。

總之，很多先天性心臟病術后雜音是不會消失的，對于先心病術后的孩子，如果在上學體檢或者感冒被其它醫生聽診發現存在心臟雜音后，不要驚慌失措，可以到有條件的醫院復查一下心臟彩超，排除心臟可能存在的殘余漏或其它合并問題，說明這個雜音關系不大或者是功能性雜音，對心臟的功能和孩子的活動量不造成影響。

手術后有些患兒出現心臟雜音屬異常情況，多與術后發生殘余分流、殘余梗阻或者術后瓣膜狹窄、關閉不全等有關。需要結合具體情況加以判斷。如果存在下列情況，要及時到專業醫院檢查，以便得到及時的治療：

1.如果孩子復查心臟彩超存在室間隔缺損殘余漏、右心室流出道殘余梗阻，跨瓣壓差大于50毫米汞柱或者收縮壓的一半，這就不是術后正常的雜音了，就需要重新評估或外科處理了。

2.如果彩超提示存在缺損的殘余分流或者動脈導管的再通，那就要根據情況具體指導了。一般小于3毫米的殘余漏和小于2毫米的動脈導管再通術后有可能愈合，可以密切臨床觀察，每3～6月復查一次彩超即可。如果殘余漏大于3毫米和大于2毫米的動脈導管建議及時手術治療，不能抱有僥幸心理。