CBL聯合PBL教學在新生兒理論課中的應用

陳峋　韋秋文　廖寧　劉靜　梁秀安

摘 要 目的：探討病例導入式學習（case-based learning，CBL）聯合以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）在新生兒理論課教學中的應用。方法：以隨機原則將該校臨床醫學專業92名學生均分為兩組， CBL聯合PBL教學組和傳統授課式教學（lecture based learning，LBL）組。結果：CBL聯合PBL教學組學生理論成績，以及他們對自身的評價，對教師授課的滿意度均高于LBL教學組學生（P <0.05）。結論：CBL聯合PBL教學能夠使學生掌握理論知識，提高臨床分析和交流溝通能力。

關鍵詞 病例導入式學習 以問題為基礎的學習 新生兒學 理論課

兒科學由于臨床表現多樣、專業性強，一直是臨床醫學教育中的難點。新生兒學屬于兒科學里的一個特殊分支，其知識更加的細化且難于理解。因此給教學帶來極大的挑戰。目前新生兒學除了傳統的授課式教學（LBL），還以下幾種授課方式。以問題為基礎學習（PBL）、病例導入式教學（CBL）、以及最近流行的Simbaby模擬教學：[1]以模型代替病人進行操作教學的方法。以上幾種教學方法比傳統的LBL教學方法在啟發臨床思維和動手操作能力方面更具優勢。然而，它們多應用于臨床見習課而不是理論課。因此，結合以上教學方法的優點，本研究將探討CBL聯合PBL教學在新生兒理論課的效果。

1 研究對象、教材內容與教學方法

1.1 研究對象

選取本校2012級五年制臨床醫學專業學生共92名，隨機分為CBL聯合PBL教學組（實驗組）和LBL教學組（對照組），每組46人。兩組學生的差異無統計學意義。

1.2 教材、教師及內容

教材為人民衛生出版第8版《兒科學》，教師必須經過CBL和PBL教學培訓，內容為《新生兒胎糞吸入綜合征》。該授課內容為新生兒呼吸障礙中重點掌握章節，也是新生兒學的教學難點。

1.3 教學方法

授課與多媒體課件相互配合。LBL教學是依據大綱對《新生兒胎糞吸入綜合征》進行逐一講授。CBL聯合PBL教學流程如下：

1.3.1 引言

設問1：同學們想象一下如果自己喝水時嗆到后會出現什么狀況呢？回答：咳嗽。解釋：通過咳嗽盡量把嗆入氣道內的水排出，這就是咳嗽發射。然而新生兒的咳嗽反射尚未發育完全，不能有效地將吸入的液體排出。設問2：那么他們會有什么臨床表現呢？（以生活中的常識為例子，通過對比、設問引出本節授課內容）。

1.3.2 病例導入

（1）前期讓自愿參與的學生扮演宮內窘迫的孕婦，并經得病人的同意后在手術室真實錄制新生兒胎糞吸入搶救過程的視頻以及術后轉入新生兒監護室后出現一系列臨床表現的視頻。后期再將導演的病例與真實拍攝的視頻通過視頻編輯軟件（格式工廠4.1.0）混合成一部完整的微電影。（通過模擬拍攝與真實病例相結合的方式讓學生對新生兒胎糞吸入綜合征有感官上的認識）。（2）介紹病例摘要：患兒母親孕42周，因宮內窘迫行剖宮產。患兒出生時羊水Ⅲ混濁，不會哭，立即予氣管插管和胎糞吸引（具體插管和胎糞吸引的視頻為收集病例時提前拍攝）。生后因氣促轉新生兒病房監護。（以病歷書寫的格式展示病史摘要更標準化。病史介紹的目的是讓學生知道胎糞吸入的新生兒在分娩前或分娩時常伴有窒息缺氧的病史）。體格檢查：氣促、吸凹征，胸廓隆起等缺氧呼吸困難的體征（視頻展示讓學生印象深刻）。設問3：該患兒的臨床診斷是什么？（引導學生根據患兒病史及臨床表現歸納出臨床診斷，從而引出本節課的授課內容）。（3）臨床特點：設問4：為何胎糞吸入多見于足月或過期新生兒？學生討論后用新生兒發育的圖片展示原因：足月兒肛門括約肌發育成熟，當宮內或分娩時缺氧就會導致肛門括約肌松弛，進而排胎糞，缺氧又會誘發呼吸，導致胎糞吸入肺內。設問5：如何判斷分娩有無胎糞吸入呢？（引導學生去尋找胎糞吸入的證據：分娩時羊水混濁，皮膚和甲床會有糞染的痕跡，聲門或氣管內可見胎糞）。設問6：胎糞吸入后會有何臨床表現？讓學生繼續觀看錄制的視頻歸納臨床表現：氣促、呼吸困難，肺內聞及濕羅音。設問7：發生上述臨床表現的機制是什么？（圖片和視頻結合黑板畫圖說明為何胎糞吸入肺內后會出現局限性肺氣腫和肺不張的改變）。經過以上討論后總結新生兒胎糞吸入綜合征診斷要點：年齡多為過期產兒。分娩時胎糞吸入證據。有胎糞吸入的臨床表現。胸片有胎糞吸入相關表現及嚴重并發癥改變。

1.4 評價和統計方法

（1）以學生課后理論考試成績和自身的評價（臨床思維能力、學習主動積極性、交流溝通能力）以及對授課滿意度作為評價指標。

（2）使用SPSS17.0進行統計分析。成績的比較用t檢驗，學生自身評價以及對授課滿意度的比較用檢驗或確切概率法，P <0.05有統計學意義。

2 結果比較

2.1 實驗組與對照組成績比較

實驗組成績平均80.40？.77分，而對照組成績平均72.79？.64分；兩者有明顯差異（P <0.05）（表1）。

2.2 兩組學生自身評價以及對授課滿意度比較

實驗組對自身臨床思維能力、學習主動積極性和交流溝通能力以及對教師授課的滿意度均高于對照組（P < 0.05）（表2）。

3 討論

關于教學方法的探討：LBL為應試教育的產物，欠缺對學生獨立思維的培養。PBL教學雖然能使學生較好地掌握臨床技能和溝通技巧，然而由于該教學方法打破了理論知識的完整性，因此可能會導致部分自學能力較差的學生不能適應，進而對基礎知識的掌握可能遜于接受傳統教學的學生。[2]而CBL聯合PBL則是通過病例引入，將知識點具體化，以設問討論與講述相結合的形式進行授課。教師是擔當引導和啟發學生的角色，代替以往的傳授和管理學生。[3]這樣既保證了知識的完整性，又充分調動學生主動學習及教師教學的積極性，提高教學質量，從而達到教學目的。新生兒授課有多種授課方式，每種教學方法都各有其優缺點。如何根據不同的授課內容靈活的選擇不同的教學方法，是一個優秀教師具備的基本素質。通常來說，如果進行病例討論可以選擇PBL，如果臨床見習課可以選擇CBL，如果強調臨床操作可以選擇模擬教學法，如果對某種疾病臨床特點進行理論授課則可以采用CBL聯合PBL。因此，教師只有明確教學的對象以及授課的內容，并做好充分的課前準備，選擇合適的教學方法以及教學手段，才能為學生營造最生動的課堂。那么，如何運用CBL聯合PBL教學將理論與臨床有機結合起來呢？本研究對課程內容進行編輯設計，通過病例導入將整個授課內容按照病情發展的順序因果串聯起來，并且以設問的形式讓學生在重點和難點知識進行思考并做出選擇；再根據學生的選擇進行進一步詮釋、拓展知識點，最終將基礎與臨床知識有效結合起來。運用CBL聯合PBL教學在授課過程中，使學生在聽課過程中發現問題，再經過思考、交流、解決后，又發現并提出下一個問題。這既是對理論的學習與求證，也是對實踐與探索的指導。

關于教學手段的探討：根據學習金字塔理論，學生在課后2周信息的記憶率：如果僅僅是聽課那么只有5%，而如果加上了閱讀，聲音或圖片教學。示教或演示操作，小組討論等，那么記憶率可以上升至50%。因此，使用多種教學手段是刺激學生記憶的有效方法。本研究正是在CBL聯合PBL教學方法基礎上，通過多種教學手段從視、聽、說、寫、思五個方面刺激了學生的記憶，使之在課后能真正轉為其所用。[4]在教學時，用問題啟發學生的靈感、引導學生進行思考及調動其學習興趣，將與病例密切相關的問題貫穿于整個教學過程中，增加教學的靈活性。[5]那么是不是只要在課堂中應用了上述的教學方法就可以讓學生記憶并應用了呢？答案并非如此。雖然很多老師在課堂上也使用了病例導入和現場提問，以及圖片音頻模型等教具，但是效果未達預期。這是因為長期記憶是需要將信息歸檔、編碼、片段化后再將其其關聯起來才能形成。那么如何將這些片段信息關聯起來是本研究的創新之處。具體的步驟：首先將病例導入，隨著時間和病情的發展，把病例逐漸完整的呈現給學生，讓學生形成一個整體性思維。其次以教學大綱要掌握的重點和難點為主要設問，并將其設置在病例中的合適環節。例如本病例中的設問2：胎糞吸入綜合征的診斷？和設問5：胎糞吸入綜合征的臨床特點？以及難點設問6：胎糞吸入綜合征的發病機制？接著用可以展現病例中各個設問的臨床依據，例如：新生兒模型、喉鏡以及胎糞吸引管實物，氣管插管下吸引出胎糞的新生兒照片，新生兒窒息復蘇的視頻，新生兒胎糞吸入后呼吸窘迫以及呻吟的視頻和音頻，黑板畫圖說明胎糞吸入新生兒肺內后引起機械性和化學性損傷的機制等。通過多種教學手段將教學知識點從線交匯成網，從而形成緊密的邏輯關系，使學生記憶深刻。

此外，以微電影的形式將病例導入課堂呈現給學生也是本研究一大特色。傳統的病例導入通常以文字描述病例，或者某一段患者臨床表現的視頻導入課堂。而本研究是將整個病例構成一個連貫和完整的劇情，再通過真人演繹和病例混合視頻從而達到一種情景教學的方法。國外調查表明，視頻觸發比文字描述病例更能幫助學生更好地理解案例，并提高學習動機。[6]而且教學視頻的剪輯和制作在拓寬教師的視野和應用于PBL教學中有著重要的激發作用。[7]該教學手段的優勢在于可以在最短的時間內將學生的注意力吸引至課堂，同時邀請學生一同參與拍攝錄制使電影畫面看起來更真實、更有現場帶入感，也培養了學生的學習興趣，提高了積極性。在聽課的過程中學生會思考如果自己遇到該情況會如何處理？進而更認真的在課堂中找尋答案，使得聽課從被動接受轉變為主動求知。

綜上所述，通過CBL聯合PBL教學方法，可以提高學生的學習興趣，拓展臨床思維，加強交流溝通能力，使學生在求知學習過程中掌握了大綱要求的知識點，從而提高了考試成績，也鍛煉了教師的授課能力。總之，將病例導入式PBL教學應用于新生兒理論課授課，是一種值得推薦的理論授課方式。

作者貢獻聲明：陳峋：提出研究思路、實施項目及撰寫論文；劉靜、梁秀安：收集數據；韋秋文、廖寧：審訂論文。

參考文獻

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[3] 董煒疆，臧偉進，王淵，等.探討PBL病案討論中指導教師的角色和作用[J].中國高等醫學教育，2012（2）：5-6.

[4] Li J， Li QL， Chen ML， et al. Comparison of three problem-based learning conditions （real patients， digital and paper） with lecture-based learning in a dermatology course： a prospective randomized study from China[J].Med Teach，2013.35（2）：963-970.

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