肝臟局灶性嗜酸性粒細胞浸潤與轉(zhuǎn)移瘤的CT影像表現(xiàn)

李智鋒，劉 林，李光明，岳春勝，趙仕懂，鄭小平

廣東省佛岡縣人民醫(yī)院1放射科,2普外科 廣東 清遠 511600；3廣東省清遠市人民醫(yī)院影像中心，廣東 清遠 511500

肝臟局灶性嗜酸性粒細胞浸潤（FEI）可見于寄生蟲感染、過敏性疾病、結(jié)締組織病、特發(fā)性嗜酸性粒細胞增高癥和腫瘤的非特異性反應(yīng)等疾病[1-3]，是一種以嗜酸性粒細胞持續(xù)過量增殖為特征，浸潤局部肝組織所致的肝臟病變[4-6]。FEI常與肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤（HMs）的影像表現(xiàn)鑒別有困難，曾有文獻報道胃癌、肝癌可合并FEI[7-10]，這使得肝臟FEI與轉(zhuǎn)移瘤鑒別顯得尤為困難。

目前，國內(nèi)外關(guān)于FEI僅有散報道，主要集中于CT、MRI及PET等影像分析[11-13]，或者FEI與臨床資料的相關(guān)性分析[11, 14]。但在臨床工作中，F(xiàn)EI是一種相對少見的疾病，影像表現(xiàn)又不具有特征性表現(xiàn)，十分容易與HMs相混淆。國外有學(xué)者曾報道這兩者的CT、MRI的影像對比[10, 15]，但目前國內(nèi)仍未有關(guān)于FEI與HMs的CT影像對比分析的報道。本文回顧性分析經(jīng)臨床確診的25例FEI患者和30例HMs患者的臨床及影像資料，總結(jié)其兩者CT影像表現(xiàn)，提高兩者的鑒別診斷效能。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析我院2010年1月～2017年12月期間，25例經(jīng)臨床確診為肝臟FEI和30例肝臟HMs的患者資料。其中，25例肝臟FEI經(jīng)臨床診療、實驗室檢查或骨髓穿刺活檢診斷為肝臟嗜酸性粒細胞浸潤，且臨床已除外其他相關(guān)疾病（如結(jié)節(jié)病等）；30例肝臟HMs均有明確的原發(fā)病史，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。

25例肝臟FEI患者中男19例，女6例，年 齡15～68歲，中位年齡為43.1歲。臨床癥狀包括發(fā)熱7例、腹痛3例、腹瀉2例、發(fā)熱并腹痛13例。30例肝臟HMs患者中男22例，女8例，年齡43～81歲，中位年齡為57.3歲，原發(fā)病癌癥病史14例為結(jié)直腸癌，胃癌8例，肺癌3例，乳腺癌5例，主要臨床癥狀為原發(fā)癌癥狀30例，次要臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛15例，消瘦8例，無癥狀7例。

1.2 影像檢查方法和具體參數(shù)

55例患者均行上腹部CT平掃及多期增強掃描，38例應(yīng)用philips64層螺旋CT掃描儀行上腹部平掃和三期螺旋增強掃描，17例應(yīng)用Siemens Somatom Sensation 16 層螺旋CT掃描儀行上腹部平掃和三期螺旋增強掃描。CT掃描參數(shù)：患者仰臥位，掃描范圍上至膈頂，下至肝臟下緣。先進行平掃，再進行三期增強掃描。重建層厚及間隔：1.25 mm，準直器寬：16 mm×0.75 mm，F(xiàn)OV：33 cm×33 cm，管電壓：120 kV，電流：100～500 mA。增強掃描用高壓注射器注射，經(jīng)手背靜脈快速注射非離子型造影劑碘帕醇（370 mgI/mL）80 mL，流速為3.5 mL/s，分別于靜脈注射對比劑后30、60、180 s進行肝臟動脈期、門靜脈期和平衡期掃描。

1.3 觀察指標和圖像分析

所有CT圖像分析由2名從事放射診斷工作10年以上的放射診斷主治醫(yī)師和1名從事放射診斷工作20年以上副主任醫(yī)師獨立閱片，遇分歧后，分析總結(jié)后達成一致意見。觀察指標包括：病灶數(shù)目、大小、分布、形態(tài)、邊緣、密度、強化表現(xiàn)以及其他特征表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，對統(tǒng)計病灶數(shù)目、大小、分布、形態(tài)、密度、強化特點及特征表現(xiàn)采用描述性統(tǒng)計法，使用秩和檢驗和t檢驗應(yīng)比較兩者差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶數(shù)目、大小、分布、形態(tài)、邊緣

55例病例中共檢出136個病灶，所有病灶邊界均不清晰。其中25例肝臟FEI發(fā)現(xiàn)84個病灶，30例肝臟HMs發(fā)現(xiàn)52個病灶。肝臟FEI病灶最大直徑5～59 mm，平均27 mm，85.7%病灶主要分布于肝包膜下或門靜脈周圍肝實質(zhì)內(nèi)（病灶距肝臟包膜或門靜脈小于2 cm），少數(shù)分布于深部肝實質(zhì)；89.3%病灶形態(tài)主要為楔形和不規(guī)則形。肝臟HMs病灶最大直徑8～65 mm，平均33 mm，67.3%病灶主要分布于肝臟包膜下，部分分布于深部肝實質(zhì)；96.2%病灶形態(tài)主要為圓形或類圓形（表1）。

表1 病灶形態(tài)及分布

2.2 CT平掃、三期強化表現(xiàn)及特征性表現(xiàn)

本組病例136個病灶CT平掃均表現(xiàn)為稍低或等密度為主。肝臟FEI平掃病灶表現(xiàn)為稍低或等密度，以低密度多見（77.4%）；三期增強掃描，所有病灶均呈持續(xù)漸進性強化，以均勻強化為主；動脈期輕度強化，絕大部分病灶（92.9%）門脈期病灶顯示為相對低密度，最清晰、最易發(fā)現(xiàn)，平衡期絕大多數(shù)病灶（94.0%）范圍顯示較平掃縮小（平衡期“病灶縮小征”），大病灶（90.5%）可見特征性的“門脈穿行征”，部分病灶周邊可見動脈期一過性異常灌注。肝臟HMs平掃絕大部分病灶（90.4%）表現(xiàn)為低密度，增強掃描大部分病灶（82.7%）表現(xiàn)為不均勻強化，以不均勻邊緣環(huán)形強化為主，其中部分病灶（61.5%）可以表現(xiàn)為“牛眼征”，其余病灶可表現(xiàn)為均勻強化。病灶平掃、強化方式與特征表現(xiàn)（表2，圖1～2）。

表2 病灶平掃、三期強化表現(xiàn)及特征表現(xiàn)

圖1 肝臟FEI平掃、三期強化表現(xiàn)及特征表現(xiàn)

圖2 肝臟HMs平掃、三期強化表現(xiàn)及特征表現(xiàn)

3 討論

FEI主要包括嗜酸粒細胞肝臟浸潤和嗜酸性肝膿腫[16-19]。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)EI多生于中青年男性多見，臨床癥狀以發(fā)熱、腹痛及腹瀉為主，與文獻報道相符[5-18]。HMs多發(fā)生于中老年人，本組病例原發(fā)病灶主要來源于消化癌、肺癌、乳腺癌等，以直結(jié)腸癌最多見，首要臨床癥狀絕大部分以原發(fā)病灶就診。本研究表明，臨床資料對鑒別這兩種疾病具有相當重要的作用，強調(diào)了影像與臨床相結(jié)合的診斷思維。

本組病例資料中，肝臟FEI與HMs的病灶大部分分布在肝包膜下或門靜脈周圍肝實質(zhì)，F(xiàn)EI呈楔形或不規(guī)則形為主，HMs呈圓形或類圓形為主。研究可發(fā)現(xiàn)兩者的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有著顯著差異。這表明雖然EHI與HMs病灶都是多數(shù)沿匯管區(qū)及血管末梢分布，但兩者有本質(zhì)的生物學(xué)行為區(qū)別，使得兩者形態(tài)表現(xiàn)有差別。本研究猜測，肝臟FEI通過嗜酸性粒細胞本身釋放血小板活化因子及白三烯，破壞血管內(nèi)皮細胞，增加血管通透性，引起血流動力改變，導(dǎo)致嗜酸性粒細胞浸潤于相應(yīng)區(qū)域肝實質(zhì)，病灶以滲出、浸潤多見，影像主要表現(xiàn)為沿著血管分布的楔形、不規(guī)則形為主[2, 20-21]。但肝臟HMs主要是腫瘤細胞增殖，影像表現(xiàn)為肝周圍肝實質(zhì)的圓形、類圓形為主。其原因可能是，肝臟由肝動脈、門靜脈雙重血管支配，血管豐富、血流量多，所以惡性腫瘤細胞最易停留在肝臟周圍肝實質(zhì)，從而灶血供末梢周圍肝實質(zhì)形成轉(zhuǎn)移灶，尤其來自門靜脈引流的腫瘤，如消化道癌和胰腺癌。

本研究表明，肝臟FEI病灶CT平掃以等、稍低密度為主，檢出率不高，與文獻報道相符[6, 15]，門靜脈期病灶顯示率明顯高于平掃，是發(fā)現(xiàn)FEI病灶最好的期相；另外，本研究所提出的，平衡期“病灶縮小征”、“門靜脈穿行征”等特征，對肝臟FEI鑒別診斷有重要意義。有文獻報道，多期增強掃描對于肝臟FEI的發(fā)現(xiàn)、診斷和鑒別診斷有重要的價值，可作為與原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤的一個重要鑒別點[6, 15-22]。本研究中，肝臟HMs病灶表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)或腫塊，以多發(fā)為主，形態(tài)多以圓形或類圓形多見；本組病例HMs增強掃描不均質(zhì)輕度強化為主，屬于少血供瘤灶，與文獻報道相符[23]，其中邊緣環(huán)形強化是HMs的重要征象，如厚環(huán)征、薄環(huán)征、牛眼征等，其中最典型表現(xiàn)為牛眼征[24]，即病灶中心低密度區(qū)周圍伴環(huán)狀強化，環(huán)外另見一圈低密度，病理上環(huán)形強化區(qū)為腫瘤組織，外為受壓的肝細胞和肝竇，此征是HMs與原發(fā)性肝癌相區(qū)別的重要征象，本研究中“牛眼征”狀環(huán)狀強化灶32個，約占82.7%。

本研究的局限性：由于肝臟FEI確診病例較少，本組研究樣本量有限；肝臟HMs的原發(fā)病灶病理類型有一定差異，本研究未做深入分析。

綜上所述，肝臟FEI與肝臟HMs的臨床及影像表現(xiàn)均具有一定的特征性。肝臟FEI可出現(xiàn)“漸進性強化”、“門靜脈穿行征”、平衡期“病灶縮小征”等，臨床可有外周血嗜酸性粒細胞增多，均對肝臟FEI診斷有重要意義。肝臟HMs多有明確原發(fā)病灶病史，邊緣環(huán)形強化是其特征性表現(xiàn)，特別是出現(xiàn)“牛眼征”時，對診斷肝臟HMs有重要意義。本研究通過對肝臟FEI及HMs的臨床資料、影像表現(xiàn)等多方面的分析，提高對這兩種疾病的鑒別認識。