肝血流阻斷在肝囊性包蟲病手術中的應用

阿 多，彭 飛，旦增赤來，祁晨睿，歐珠拉姆，周斌賢，李川江，2

1西藏林芝市人民醫院外二科，西藏 林芝 860100；2南方醫科大學南方醫院肝膽外科，廣東 廣州 510515

肝包蟲病是流行于牧區的人畜共患寄生蟲病，發病率較高，2012年我國西部地區包蟲病流行病學調查，人群包蟲病檢出率高達0.71%[1]。最常見的是細粒棘球絳蟲導致的多發于肝的囊性包蟲[2-3]。外科手術是治療肝囊性包蟲病的主要方法，其中根治性的術式有包蟲外囊完整剝除術及肝切除術[4]。選取合適的血流阻斷方法減少術中出血，對保證手術順利實施及減少術后并發癥具有重要意義。第一肝門阻斷法（Pringle法）及半肝血流阻斷法是目前臨床上最常用的兩種入肝血流阻斷方法，但肝包蟲手術中應用這兩種血流阻斷方法的研究較少，本文回顧性分析了我院近2年來手術中使用了Pringle阻斷法或半肝血流阻斷法的42例肝囊性包蟲病患者的資料，比較兩種血流阻斷方法的效果，為臨床合理阻斷肝血流提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2018年1月囊型肝包蟲病手術患者42例，其中男20例，女22例，年齡13～63歲，包蟲直徑6～22 cm。納入標準：（1）經臨床病史、影像資料及免疫學檢測診斷為肝囊性包蟲病；（2）肝包蟲囊腫均為單發，且無其它器官包蟲，包蟲直徑5 cm以上，需手術治療；（3）患者一般狀況好，能耐受開腹手術；（4）手術中應用了肝血流阻斷。排除標準：（1）診斷為肝囊性包蟲病，僅需藥物保守治療；（2）肝多發包蟲及多器官包蟲；（3）術前全身狀況差，不能耐受開腹手術；（4）行腹腔鏡手術或開腹術中未應用肝血流阻斷方法。按照世界衛生組織包蟲病專家工作組推薦的囊型肝包蟲病的分型標準，患者中單囊型（CE1）9例，多子囊型（CE2）16例，內囊塌陷型（CE3）5例，實變型（CE4）7例，鈣化型（CE5）5例；肝功能Child-Pugh分級A級38例，B級4例；合并病毒性肝炎5例。手術方式為外囊完整剝除術28例和肝切除術14例，手術切除范圍不超過半肝；依照入肝血流阻斷方法分成2組：Pringle法組24例和半肝血流阻斷法組18例。兩組患者在性別、年齡、術前肝功能、術前合并癥、包蟲大小及位置、包蟲類型、手術方式等方面差異無統計學意義。

1.2 入肝血流阻斷方法

Pringle阻斷法：用8號導尿管繞過肝十二指腸韌帶，血管鉗束緊導尿管阻斷肝蒂。阻斷連續不超過15 min，間歇約5 min后可再阻斷。

半肝血流阻斷法：術中游離肝十二指腸韌帶，解剖肝門部，分離出患側肝臟的肝動脈、門靜脈進行阻斷。

1.3 觀察比較指標

兩種入肝血流阻斷法的手術時間、阻斷時間、手術中出血量、術后5 d內血谷氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TB）峰值和術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差表示，經正態性檢驗后，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中病例均治愈，無死亡病例。半肝血流阻斷組在術中出血量、術后肝功能方面優于Pringle法組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組在手術時間、血流阻斷時間及術后并發癥方面，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 Pringle阻斷法與半肝血流阻斷法指標比較（Mean±SD）

3 討論

肝臟手術中減少出血量至關重要，合適的肝血流阻斷方法是控制出血的重要措施[5]。肝血流阻斷技術分為入肝血流阻斷、全肝血流阻斷、區域性肝血流阻斷[6-7]，目前多采用入肝血流阻斷來控制術中出血。Pringle阻斷法操作簡單易行，是應用最廣泛的入肝血流阻斷方法[8-9]。但Pringle法存在單次阻斷時間有限、阻斷后全身血流動力學變化較大、腸道淤血及細菌移位、開放阻斷的間歇期出血和反復阻斷造成的全肝缺血-再灌注損傷等缺點[10]。半肝入肝血流阻斷法在解剖肝門后僅阻斷患側肝臟血流，可保持健側血流通暢，有效解決了Pringle法的缺點[11-12]。但因其需對肝門進行操作，對手術醫師的技術水平要求較高，部分侵犯第一肝門及門靜脈高壓的患者，無法施行半肝入肝血流阻斷。

既往研究關于Pringle法單次血流阻斷時間存在分歧，有研究稱間歇性每次肝血流阻斷30 min也是安全的[13]。有學者認為用間歇性Pringle法，肝臟可耐受的總缺血時間可達120 min[14]。本研究中Pringle阻斷法采用的是目前普遍共識的操作，單次阻斷10～15 min，間歇約5 min后可再阻斷[15]。本組病例中最多采用4次Pringle法，累計阻斷時間43 min，但術后肝功能恢復較慢，2周后恢復到正常水平。本研究使用半肝血流阻斷的患者，最長連續阻斷為38 min，術后肝功能恢復良好。有研究在肝切除中，半肝血流連續安全阻斷達55 min[16]。通過保留健側肝臟的血流，減輕了肝損害，充分延長了阻斷時間，保證了手術的連續性。Pringle阻斷法出血主要來源于阻斷間歇期的滲出，半肝血流阻斷一般沒有間歇期。本研究顯示半肝血流組術中出血量為 313±127 mL，Pringle法組出血量為410±154 mL，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后5 d內血ALT、TB峰值，半肝血流阻斷組也明顯低于Pringle法組（P＜0.05）。兩組病人存在相似的手術時間、血流阻斷時間及術后并發癥發生率，半肝血流阻斷法在減少肝囊性包蟲病手術出血量及肝缺血再灌注損傷方面具有優勢。也有研究顯示相對于Pringle法，半肝血流阻斷法可促進患者的加速康復及術后肝功能好轉[17]。

兩種肝血流阻斷方法均具有優缺點，沒有一種阻斷方式適用于所有手術。血流阻斷的目的是降低肝手術中出血量，減少術后肝損害，加快患者康復。術者應根據術前影像、患者一般狀況大致判斷術中可能采取的肝血流阻斷方法。手術中依據探查結果、綜合包蟲大小及位置等因素，確定肝血流阻斷方法。依據本研究結果，肝功能Child-Pugh A級，包蟲9 cm以內的肝段或聯合肝段切除，預計手術時間不長，可采用簡便易行的Pringle阻斷法。對于術前肝功較差，合并脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化等疾病的患者，包蟲直徑大于10 cm，手術范圍近半肝時，預期阻斷時間較長，可選用半肝血流阻斷法。該方法保證了健側肝臟的正常血供，延長了阻斷時間，肝臟缺血性損害較輕。有研究顯示對于肝硬化等肝損害的病人，肝切除中半肝血流阻斷法可以減少手術出血量，術后肝功能也優于Pringle法[18]。半肝血流阻斷需耗時處理第一肝門，其中包括肝門解剖途徑、經肝門板途徑和經肝實質3條途徑[19-20]。本研究采用的是肝門解剖途徑。處理第一肝門的方法可以依據術者的手術水平及經驗習慣來確定，但均要仔細操作，避免肝動脈、門靜脈及膽管損傷。