甲狀腺良性結節微波消融治療中PDCA循環管理的應用

周建群

廣東省第二人民醫院，廣東 廣州 510317

近年來，甲狀腺結節較高的發病率逐漸引起了人們的重視，人群患病率為4%～7%，超聲檢出率20%～76%[1-2]。目前關于甲狀腺結節的治療主要包括隨訪觀察、甲狀腺激素抑制療法、酒精介入療法、放射性碘治療、熱消融治療和手術治療等，其中外科手術的確切療效，是治療甲狀腺良性結節的首選方法[3]。然而，手術治療切口大增加感染的風險，且其愈合瘢痕暴露在頸部，影響患者的美觀，甚至會導致患者出現較多的并發癥。因此，傳統的手術治療逐漸被微創手術所代替[4-5]。微波消融治療成為新一代治療手段，它將消融電極植入病灶細胞和組織，通過高溫加熱使病灶細胞迅速發生凝固性壞死，而壞死組織經過一段時間會被機體吸收，從而達到“消融”病灶的目的[6-7]。與傳統手術相比，微波消融治療具有定位準確、安全、微創、療效確切手術簡單、術后恢復比較快等優勢[8-10]，越來越受到患者的認可。目前國內外研究在探討微波消融術對甲狀腺結節的治療效果時，主要通過腫瘤清除率、并發癥情況、甲狀腺功能減退情況和患者滿意程度來進行衡量[11]。其中，并發癥發生率和患者滿意度是護理工作的重要方面。微波消融治療甲狀腺良性結節并發癥主要包括疼痛、皮膚燒灼感、發熱、血腫、喉返神經損傷、甲狀腺功能減退、臂叢神經損傷等，其中較為嚴重的是喉返神經損傷，暫時性神經損傷發生率為0%～3.6%[12]。如何減少或減輕甲狀腺結節患者微波消融術術后并發癥，最大限度的提高病人及其家屬對術中、術后的滿意度，顯得尤為迫切和重要。PDCA循環通過優化流程等途徑提高醫療護理質量及安全性，已在護理領域廣泛應用[13]。然而，在微波消融技術治療甲狀腺良性結節方面應用PDCA循環法尚未有深入研究，因此，本課題收集臨床病例，自2015年1月開展微波消融技術治療甲狀腺良性結節，并結合運用PDCA循環管理模式，通過持續醫療護理質量改進，進一步降低術后并發癥發生率，提升患者滿意度，旨在明確PDCA循環管理在微波消融技術治療甲狀腺良性結節的效果，減少微波消融技術治療甲狀腺良性結節的并發癥及提高患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2015年1月～2016年6月收治的65例患有甲狀腺結節的患者，其中男性5例，女性60例，年齡18～70歲，病程4月～9年，結節總數72個，結節直徑為0.5～2.5 cm，結節經彩色超聲檢查和細針穿刺（FNA）證實為良性結節。另外，選取2015年1月之前采用傳統手術治療的65例經術后病理證實甲狀腺良性結節患者作為對照組，其中男8例，女57例，年齡20～72歲，病程4月～9年，共有83個結節，結節直徑為0.5～2.8 cm。兩組患者在年齡、性別及結節最大徑等資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）生命體征平穩，神志清楚；（2）具有語言溝通能力；對此次研究知情，且自愿參加并能夠積極配合者；（3）住院時間至少3 d。排除標準：（1）無語言表達能力，無法正確表達自己感受的患者；（2）糾紛患者；（3）住院期少于3 d。

1.2 方法

1.2.1 傳統手術組 采用手術切除方法治療。常規術前準備完畢后，全身麻醉患者，取仰臥、突出頸部位置體位。在距胸骨切跡2 cm位置切4.0～6.5 cm的切口，而后逐層切開皮膚、皮下組織及肌肉，最后切開舌骨下肌群，找到甲狀腺，確認病灶位置，如果是單側結節，切除一側，如果雙側都有結節，必要時切除雙側甲狀腺，而后進行縫合。

1.2.2 微波消融組 取仰臥位、頸部后屈過伸，常規消毒、鋪巾，局部麻醉。術中超聲對甲狀腺結節進行多切面、多方位檢查，確定結節位置，大小及與其毗鄰組織之間的解剖關系。通過超聲引導，避開氣管、頸部血管、神經等重要結構，選取安全、近距離的路徑，采用南京億高微波消融系統，超聲監視下，根據病人的耐受程度，功率30～40 W，當超聲監視結節已完全被消融所產生的強回聲覆蓋，則停止消融。消融后再次行增強超聲造影檢查，以評估熱消融效果，確保完全消除。

1.3 PDCA循環管理

1.3.1 計劃階段 科室成立甲狀腺良性結節微波消融治療管理小組，負責患者住院期間的管理與照護。明確微波消融術治療甲狀腺良性結節并發癥的影響因素有以下幾個方面：醫生對微波消融技術掌握不成熟及手術適應癥的選擇不盡合理、護士的業務不熟悉是主要因素；術前缺乏有效的健康宣教是次要因素；流程、制度上的缺失和不完善是第3因素。

1.3.2 實施階段 針對主要因素，管理小組制定出完善合理的培訓計劃，定期組織科室醫護人員進行專業知識培訓，主要內容為規范醫生的手術操作規程，提高護士的護理水平。措施有：（1）多學科包括乳腺外科、超聲科、病理科、內分泌科之間的合作；（2）操作醫生外出進修、學習；（3）邀請外院經驗豐富的專家理論授課、術中實操指導。制定病人入組標準和排除標準，納入標準：年齡18～70歲，病程4月～9年，結節為良性，直徑為0.5～3.0 cm，依從性好；排除標準：年齡＞70歲，甲狀腺惡性結節，直徑＜0.5 cm或＞3.0 cm。（4）提高護理人員對病情觀察及護理效果的評估等整體護理能力。

針對次要因素：由于患者缺乏醫學專業知識，對于超聲引導下微波消融治療良性甲狀腺結節這一新技術不甚了解，對治療過程中疼痛、消融是否成功存在著疑慮，容易產生緊張。主管醫生及責任護士通過加強術前的宣教與談話，歸納出患者的主要存在問題，因人而異地進行針對性的有效的健康宣教，如：制作動漫和觀看手術視頻，讓患者了解手術操作過程，請手術成功的病人進行體驗分享等，以消除其緊張心理，打消疑惑。

針對第3因素，醫院制定新的流程，設計新的臨床路徑，完善《甲狀腺良性結節質量管理表和評分標準》、《甲狀腺良性結節患者護理滿意度評分標準》等；改善護理操作流程；針對術中、術后并發癥及其他情況建立應急預案和成立專門的專科護理小組，履行管理和監控職責。

1.3.3 檢查階段 分析微波消融治療甲狀腺良性結節的效果及并發癥發生率，對患者進行滿意度調查，總結執行計劃的結果與可行性，以及在護理過程中所存在的問題，同時提出有效的改進措施，提高手術療效及護理質量。

1.3.4 處理階段 針對診療過程中出現的問題，總結并完善操作流程。診療過程中發現的好的、有效的方法，予以肯定，并及時總結，進而推廣及標準化；對于微波消融技術治療甲狀腺良性結節患者的管理還存在其他的問題，如：出院隨訪的規范化等，在下一輪PDCA循環中持續改進。

1.4 觀察指標

觀察PDCA循環管理法開展后患者發生并發癥的變化情況，并發癥的觀察內容包括是否存在疼痛、皮膚燒灼感、發熱、血腫、喉返神經損傷、甲狀腺功能減退、臂叢神經損傷等。患者對護理工作的滿意度由本院自制的《護理滿意度問卷調查》評價患者對護理工作的滿意度，評價包括非常滿意、滿意與不滿意。滿意度=（非常滿意例數+ 滿意例數）/ 總例數×100%。

1.5 統計學處理

使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計數資料釆用卡方檢驗，組間比較運用獨立樣本非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA循環管理法開展后兩組患者并發癥情況

對微波消融組的65例患者共72個結節進行超聲引導下微波消融手術，其中有3個結節消融不全，經行補充消融后，B超造影檢查確認結節完全消融，完全消融率為95.38%；并發癥發生率是7.77%，主要并發癥是吞咽時頸部輕度疼痛不適，共3例；術后出血1例，聲音改變或嘶啞1例，3月后均恢復正常；無氣管或食管損傷。采取傳統手術治療的65例患者共83個結節，其中12個結節存在術后殘存腺體，完全切除率為85.54%。并發癥發生率為16.6%，主要包括神經損傷、呼吸困難、甲狀腺功能減退、甲亢復發各1例，出血7例。

2.2 兩組患者對護理工作的滿意度比較

微波消融組出院后6月復查甲狀腺功能和B超隨訪，患者滿意度為98.5%，無復發。傳統手術組出院后6月患者滿意度為81.5%。兩組患者滿意度差異具有統計學意義（χ2=8.547，P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者并發癥的發生情況及患者滿意度對比（n, %）

3 討論

甲狀腺結節可由多種病因引起，是常見的甲狀腺疾病，且良性結節居多[14]。隨著高分辨率B超檢查的普及，甲狀腺結節的檢出率高達20%～76%。甲狀腺結節治療包括保守治療和手術治療。雖然開放性外科手術幾乎可以治療所有甲狀腺腫瘤，但是微創化手段已日漸成為甲狀腺外科領域的研究熱點和趨勢[15-16]。內鏡下甲狀腺腫瘤切除術曾被譽為微創治療[17]，由于切口小且不在頸部，因此術后頸部皮膚無任何痕跡，患者滿意。但越來越多的外科醫生意識到這種手術方式只達到了美容效果，并不是真正的微創治療。因此，尋找一種效果好、創傷小、安全性高、更為美觀的治療方法顯得尤為必要。微波消融是利用高頻電磁波引起生物組織內極性分子、帶電粒子和離子隨著交變電場極性的快速變化而產生極速旋轉，與周圍結構產生摩擦，從組織內部生熱從而使活性組織與細胞因受熱發生脫水、凝固、壞死而達到殺滅目的[18]。微波消融治療良性結節性結節優勢主要有：治療時間短，術中及術后疼痛輕，僅需局部麻醉，術后恢復快，住院時間短，術后幾乎不影響患者原有的甲狀腺功能，減少患者長期服藥困擾，無手術切口，實現真正的微創、美容，不影響美觀[19]。

微波消融治療良性甲狀腺結節是一種新型的微創技術，我院從2015年1月開始開展微波消融治療良性甲狀腺結節這種新型技術的引進及多學科之間的合作都將對我護理提出更高要求。如果沒有一整套完整的護理質量評價標準等管理體系，勢必會影響到患者的治療效果及滿意度。為進一步提升微波消融治療良性甲狀腺結節的效果和降低并發癥發生率，我們引進了PDCA循環管理來進行持續醫療護理質量改進，針對影響治療及護理效果的因素進行原因分析，針對不同原因進行持續改進。同時制定了臨床路徑管理，護理質量評價等多項制度與方案，做到有章可循、簡化流程、不斷規范。研究顯示患者的并發癥率減少而滿意度提高，且患者術后第2～3天就可出院，為以后納入日間手術開展積累了經驗。本研究對65例（72個結節）微波消融治療中應用PDCA循環管理和65例（83個結節）傳統手術患者進行數據分析，結果表明，應用PDCA循環管理的微波消融治療患者滿意度都較傳統手術治療患者高，且并發癥發生率較傳統手術組低。杜大軍等[20]對58例（70個甲狀腺結節）患者進微波消融治療，完全消融率為88.6%，并發癥發生率為18.9%。Wu等[21]對75例（90個結節）進行超聲下微波消融治療，隨訪12月后結節消除率為84.67%，并發癥發生率為5.3%。進而可推測微波消融治療甲狀腺良性結節較傳統手術治療效果好且并發癥發生率低，結合PDCA循環管理可提高患者對治療的滿意度，減少術后并發癥。因此，微波消融治療甲狀腺良性結節中應用PDCA循環管理可改善患者術后滿意度和并發癥，值得推廣。