老年與非老年社區獲得性肺炎患者的臨床特點比較

宋文洺，駱雪萍

桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541000

近年來社區獲得性肺炎（CAP）病原菌菌種的多樣化及耐藥性不斷增強，CAP的發病率呈明顯上升趨勢[1]。其中門診病死率約為2%，住院治療的病死率高達20%，入住ICU的CAP患者死亡率甚至超過50%，可見其病死率高，CAP的高發病率及潛在的死亡率已經給社會造成了巨大的經濟負擔[2]。近年來關于CAP病原菌以及抗生素的合理使用方面的研究較多，大量研究集中在耐藥菌的篩查及合理使用抗生素治療[3]，而CAP的最新臨床特征研究較少。疾病的病因、臨床特征、合并癥會直接影響疾病的早期診斷和治療方案的選擇。因此，本研究回顧性分析2014年4月～2017年4月桂林醫學院附屬醫院呼吸內科CAP住院患者的臨床資料，旨在探討老年組與非老年組CAP患者的臨床特點，為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入我院呼吸內科2014 年4 月～2017 年4月的292例CAP患者，均按照中華醫學會呼吸病學分會在2006年制定的有關社區獲得性肺炎診斷指南為標準診斷且CURB-65評分≥2分。排除標準：（1）免疫功能低下的HIV患者；（2）經過抗微生物治療超過兩周的患者；（3）無X線胸片或CT；（4）提示胸部陰影由肺結核或其他非感染性疾病原因造成；（5）特征人群（孕婦、精神病、病危等）；（6）可能影響效應指標檢測的其他生理或病理狀況[4]。按照年齡將CAP患者分為老年組（≥60歲）及非老年組（＜60歲）兩組。

1.2 方法

1.2.1 數據的收集和分析 用統一設計的病例觀察表收集患者的臨床資料：（1）一般項目：性別、年齡、基礎合并癥、住院時間、入院季節；（2）入院時患者的首發癥狀，痰培養結果；（3）患者在住院期間抗生素應用情況（有無聯合用藥及用藥時間）；（4）臨床及實驗室資料：記錄患者入院時血常規及主要生化指標。

1.2.2 數據復核 按照錄入病例數5%的比例進行隨機抽查審核。對抽中病例的臨床記錄、輔助檢查等原始記錄與收集的數據進行核對，確認兩者的一致性，及時發現問題并糾正。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，定量資料進行正態分布檢驗，正態分布資料以均數±標準差表示，非正態分布資料以中位數（四分位數間距）表示，分類資料以計數表示。定量資料比較采用方差分析或非參數Wilcoxon檢驗，分類資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

292例診斷CAP的患者，其中男性198例（67.8%）， 女 性 94例 （32.2%）； 年 齡 14～89歲（49.10±19.4歲），小于60歲的190例，60歲以上102例，住院時間9.11±3.23 d，白細胞（8.5±4.4）×109，中性粒細胞（66±1.3）%，C-反應蛋白40±55 mg/L，降鈣素原0.16±1.34 μg/L，紅細胞沉降率39.7±31 mm/h；春季住院70例，夏季住院93例，秋季住院74例，冬季住院55例，本院住院的CAP患者無明顯季節差異性。老年組與非老年組在基礎合并癥、痰培養、中性粒細胞比值、降鈣素原、紅細胞沉降率的差異有統計學意義（P＜0.05），在住院時間、CRP、入院癥狀的差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 老年組與非老年組一般情況對比

2.2 抗生素使用情況

老年組與非老年組在B類酰胺類、喹諾酮類、大環內酯類使用差異上無統計學意義（P＞0.05），在林可酰胺類使用差異上有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 老年組與非老年組抗生素使用情況對比

2.3 病原體情況

痰培養結果顯示：細菌培養陽性率為11.64%，分別是白色假絲酵母菌10例，肺炎克雷伯菌8例，肺炎鏈球菌8例，洋蔥伯克霍爾德菌3例，大腸埃希菌3例，銅綠假單胞菌1例，產類堿菌類亞種1例。支原體檢測陽性57例，G實驗檢測陽性26例，Gm實驗檢測陽性10例。

3 討論

本研究中CAP患者特征如下：（1）無季節差異性；（2）非老年組患者明顯多于老年組患者；（3）病原菌檢出率低。CAP患者住院無季節差異性，這與程克文等[5]的研究不一致，考慮是由于本研究處于廣西地區，氣候溫暖，四季溫差不大。本研究發現CAP患者非老年組占2/3，明顯多于老年組患者，這與國內外CAP患者老年組居多不一致[6]，究其原因，老年患者可能因合并癥多、免疫力差，所以臨床癥狀不典型，患者出現社區獲得性肺炎時，往往以其他基礎疾病癥狀為主要表現，臨床醫師可能收入其他臨床科室治療，單純以社區獲得性肺炎為主要臨床表現的患者較少[7]。本研究CAP患者痰培養陽性率低，這與國外的會萃研究結果相似[8]，考慮是因為住院病人上呼吸道細菌定植的種類明顯增加，正常菌群中某些污染菌營養要求低、生長迅速影響痰液中致病菌的分離；其二是因為CAP患者排痰能力減弱、留痰困難，并且很多病人沒有明顯咳痰癥狀, 采用霧化及祛痰藥物相對又滯后，造成痰檢陽性率明顯下降。但老年組患者痰培養陽性率高于非老年組患者，可能與老年組患者支氣管旁的黏液腺增多、痰液黏稠，加上胸、腹壁肌力差、咳嗽動作淺、無效咳嗽使痰不能及時清除出體外[9]，其次老年CAP患者肺部病變部位多[10]，支氣管管腔不規則、阻力大、肺泡彈性降低這些原因使分泌物排出不暢導致，因此老年組患者痰培養陽性率高于非老年組患者[11]。

本研究CAP患者住院時間為9.11±3.23 d，老年組與非老年組患者住院時間差異無統計學意義，考慮非老年組患者入院前往往以“上感”處理，因此入院時往往病情延誤，因此臨床表現明顯、病情重，故而住院時間長，而老年患者因合并多種基礎疾病，發病時病情明顯，因此能及早就醫，故與老年組患者住院時間相當，結合本研究及國外文獻報道[12]，建議一般住院時間為10～14 d，但不宜過長, 否則容易出現院內感染。老年組患者基礎合并癥明顯多于非老年組患者，有研究表明，有基礎合并癥的數量是老年患者CAP病死率的獨立危險因素[13]。老年組患者與非老年組患者在入院時咳嗽與發熱癥狀上無明顯差異性，考慮本研究主要集中于我院呼吸內科，因此入院患者均有呼吸道癥狀，但有研究顯示部分老年CAP患者不以呼吸道癥狀為主要表現而入院[14]，因此可能導致CAP患者老年組與非老年組無明顯差別，而與部分學者研究不一致。

CAP患者白細胞、中性粒細胞比值、降鈣素原敏感性較低，紅細胞沉降率及C反應蛋白敏感性較高；老年組患者在白細胞、中性粒細胞比值敏感度不及非老年組患者，考慮由于老年人的機體免疫力和反應性均較低, 臨床表現不典型，白細胞、中性粒細胞比值多不升高[15]，因此對診斷和鑒別診斷、評價病情的預后成了一定困難，需引起臨床醫師注意[16]。老年組降鈣素原敏感度高于非老年組患者，由于老年組患者免疫低，有研究顯示降鈣素原對免疫功能下降的患者更加適用[16]，因此老年組患者在降鈣素原的敏感度上更優于非老年組；老年組患者及非老年組患者在紅細胞沉降率及C反應蛋的敏感度上無統計學意義，說明老年組與非老年組在感染或炎癥的嚴重程度上差異并無統計學意義，可能是年齡、營養狀況、免疫功能和抗炎治療是否有效是決定預后的因素[17]。

老年組與非老年組在B類酰胺類、喹諾酮類、大環內酯類使用上無顯著差異，提示本研究在CAP患者抗生素使用指南上比較合理。老年組在林可酰胺類抗生素使用上明顯多于非老年組，考慮原因其一，老年組患者機體功能衰退，免疫功能減退，機體防御感染能力減弱，并且老年組患者易合并多種基礎疾病，易引發厭氧菌感染，因此當病原菌不明確時，為盡早開始抗菌素經驗性治療，選用能覆蓋革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌的藥物，必要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等病原體有效的藥物，因此多采用林可酰胺類；其二，林可酰胺類有較好的抗菌活性[18]。

根據以往研究，老年患者主要有革蘭陰性桿菌為主，其中肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌多見[19–20]。但如今則以白色假絲酵母菌、肺炎克雷伯桿菌多見，可見肺部感染致病菌在不斷變化，考慮可能與老年患者機體防御機能下降、住院時間長、長期反復使用多種抗菌藥物、激素和免疫抑制劑有關，因此真菌及不典型菌感染也日益增多[21–22]。老年患者細菌種類已發生改變，因此隨時掌握菌群變化動向對指導臨床用藥有重要意義。

近年來，CAP的發病率、住院率呈持續上升趨勢，已經成為危害患者生命的嚴重感染。本研究呼吸內科住院患者主要以非老年組為主要群體，說明CAP患者群體向年輕化方向發展。CAP診斷及治療手段雖有明確指南，但其臨床表現多異，實驗室檢查結果滯后，病原菌檢出率低，臨床醫師對CAP患者的治療仍需引起重視。