常規與改良手術治療高度近視合并白內障的臨床效果比較

李趣文，牛勇毅

1佛山市順德區均安醫院五官科，廣東 佛山 528329；2廣東省人民醫院眼科，廣東 廣州 510030

高度近視因其常伴隨生理結構改變，例如眼軸較長、玻璃體液化、眼球壁薄弱等，合并白內障有較高風險，病情進展迅速，拖延治療會使患者預后不良[1]。預后相關調查發現，患眼角膜內皮細胞計數恢復較慢且較易出現術后并發癥[2]。臨床上常規手術與改良手術主要區別在調整超乳儀能量、流量及負壓，縮短超聲波與患眼接觸時間，可有效減低患眼角膜細胞損傷等并發癥的出現，但在患眼視力恢復時間上并沒有顯著差異[3-5]。為進一步探討并驗證改良手術和常規手術在高度近視合并白內障的臨床效果，包括術后視力恢復、角膜內皮細胞計數、術后并發癥之間的差異，本文收集2016～2017年廣東省兩家醫院眼科收治的90例患者，分別進行了兩種術式治療，結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2017年12月我院和廣東省人民醫院眼科收治的眼科患者90例（90眼），均符合國家衛計委、中華醫學會聯合制定的關于高度近視合并白內障手術治療臨床診斷標準[6]。納入標準：符合高度近視合并白內障手術治療臨床診斷標準；無手術禁忌癥。排除標準：依從性較差；視網膜脫離、玻璃體腔積血或合并其他嚴重臟器病變者。入組病例均填寫知情同意書，研究經本院醫學倫理委員會批準。

采用數字表法將患者隨機分成改良組（患者接受改良術式治療）和常規組（患者接受常規術式治療），每組45例（45眼）。改良組男性25例，女性20例，年 齡 45～70歲 （55.25±11.73歲 ）， 眼 軸 長 度 27.96～35.12 mm（30.65±5.24 mm），晶狀體核硬度III級21例，IV～V級24例；常規組男性19例，女性26例，年齡48～69歲（58.16±10.98歲），眼軸長度28.17～34.97 mm（29.22±4.09 mm），晶狀體核硬度III級23例，IV～V級22例。兩組病例在性別、年齡、眼軸、晶狀體核硬度等疾病類型上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 常規術式 （1）入路：患眼切口入路于角膜或鞏膜處，放置超生儀探頭；（2）擊碎-抽吸：擊碎晶狀體及皮質至乳糜狀，負壓抽吸出乳糜狀物體；（3）植入：同時保證前房處于充盈狀態，植入人工晶體，眼科手術后常規護理。

1.2.2 改良術式 （1）聯合切口入路：11～3點方向；（2）劈核-鉤吸：調整超乳儀能量、流量及負壓；（3）植入：同時保證前房處于充盈狀態，植入人工晶體（能量30%、流量26 mL/min、壓力400 mmHg），眼科手術后常規護理。

1.3 分析指標

術后患者視力：收集術后7 d、1月、3月患眼視力數據，記錄視力低于0.1的患眼數；角膜內皮細胞計數：收集患者術前1周、術后1月、術后3月角膜內皮細胞計數；術后并發癥：收集術后患者出現黃斑水腫、角膜水腫、后囊破裂、睫狀溝固定人工晶體等發生例數。

1.4 統計學方法

統計軟件采用SPSS 20.0，資料收集和錄入采用盲法原則。計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后患眼視力

90例患者（90眼）行常規和改良術式治療后，分別于術后7 d、1月、3月檢查患眼視力，并記錄視力＜0.1的患者（患眼）例數。90例患者（90眼）中出現視力＜0.1的11例，其中常規組7例、改良組4例，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。術后3月，兩組視力均＞0.1。

表1 兩組患者術后視力＜0.1的例數[n=45，n（%）]

2.2 患者（眼）角膜內皮細胞計數

分別于手術前1周、術后1月、3月記錄兩組患眼角膜內皮細胞數，術前1周兩組患者（眼）角膜內皮細胞計數相比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1月、3月，改良組患者（眼）角膜內皮細胞計數均大于常規組（P＜0.05，表2），接受改良術式治療的患者眼角膜細胞恢復情況優于常規組。

表2 兩組患者（眼）角膜內皮細胞計數（n=45，Mean±SD）

2.3 術后并發癥

改良組術后并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者（眼）術后并發癥（n, %）

3 討論

WHO相關數據顯示，亞洲是全球范圍內近視高發地區，中國近視發病率較高[7]。高度近視患者除視力不良以外，往往還罹患一些其他的眼部癥狀，如白內障發展年輕化、玻璃體液化變性加速、晶狀體懸韌帶松弛、視網膜脈絡膜變薄、后鞏膜擴張變薄、發生視網膜變性、裂孔、視網膜剝離，以及黃斑病變（萎縮、變性、新生血管合并出血）的風險大大增加[8-9]。通過白內障超聲乳化手術可以摘除白內障，同時達到復明。在同等眼部條件下，該手術使患者視覺恢復更好、更清晰。然而，由于高度近視患者眼部生理條件改變等問題，高度近視合并白內障手術有自身特點和注意事項[11-13]：（1）高度近視合并的白內障往往為核性白內障，如果白內障明顯、核較硬，則術中所需超聲能量較大，術后早期發生角膜水腫概率增加，術后視力恢復稍稍慢一些；（2）高度近視患者晶狀體懸韌帶松弛，玻璃體液化明顯，因此術中出現懸韌帶異常、斷裂，后囊不完整的幾率增加，手術難度增加，如果合并這種情況，術中可進行囊袋張力環的植入、人工晶狀體的縫線懸吊等，也有可能出于安全考慮，同期不植入人工晶狀體，下次手術再植入；（3）高度近視患者后部鞏膜擴張，視網膜和脈絡膜變薄，術中術后發生視網膜和脈絡膜出血的幾率較正常人明顯增加，術前可適當預防性使用止血藥物；（4）高度近視患者合并黃斑病變的風險大大增加，因此白內障術后最佳矯正視力需根據自身眼底（視網膜）條件而定；（5）高度近視患者發生視網膜變性、裂孔、視網膜脫離的風險增加，因此如果自身視網膜質量較差，白內障術后出現視網膜脫離的情況也不少見。這與白內障手術本身相關性較低，術后仍然需要定期散瞳檢查眼底，及早發現病變[14-19]。

本研究對比兩種術式對高度近視合并白內障的療效，常規組患者術后1月、3月角膜內皮細胞計數均小于改良組, 差異有統計學意義（P＜0.05），與文獻研究結果[20-25]一致。常規組患者術后并發癥（睫狀溝固定人工晶體3例、后囊破裂4例、黃斑水腫4例、角膜水腫6例）總發生率為37.78%，高于改良組的并發癥發生率，而有研究結果顯示術后不良反應發生率為18.75%～38.67%。本研究中，常規組術后7 d患者出現視力＜0.1者5例、改良組3例，術后1月常規組2例、改良組1例、術后3月兩組視力均＞0.1。本研究在晶狀體核硬度、眼軸長度與超乳能量間缺乏相應數據模型，針對其相關關系還有待進一步研究。

綜上所述，高度近視合并白內障患者眼部生理特點為眼軸較長合并玻璃體液化，常規手術風險較大，易出現，誤傷視網膜、后囊破裂，懸韌帶機械損傷等，采取改良手術，通過聯合切口入路，在保證療效的前提下，調節超乳儀超聲波能量、振幅，大大縮短超聲波與患眼接觸時間，有效減低患眼角膜細胞損傷等并發癥的出現。