單純空心螺釘微創內固定治療對髕骨橫形骨折患者術后恢復的影響

陳振華，蔡喜傳，李新華

廣東省東莞市樟木頭醫院外一科，廣東 東莞 523600

髕骨橫形骨折為臨床常見的膝關節損傷類型，占髕骨骨折的50%～80%[1]。理想的手術方式是既能達到骨折解剖復位，又能抵抗影響骨折固定的應力，以便幫助患者盡快進行早期膝關節功能鍛煉[2]。較常見的內固定方式有：克氏針張力帶內固定、空心釘張力帶內固定和各類髕骨爪、鋼纜螺釘固定系統（Cable Pin系統）、空心拉力螺釘內固定，其中空心釘拉力螺釘內固定治療髕骨橫斷骨折治療效果得到很多學者肯定[3-4]。但空心螺釘微創內固定治療髕骨橫形骨折，與傳統克氏針張力帶治療效果的比較報道較少。相較于切開復位，微創治療具有切口更小、更美觀、創面小、出血更少；閉合復位骨折、微創固定，對髕周軟組織血運干擾小，利于髕骨愈合[5]。而且橫形骨折經皮復位相對復位簡單，操作方便，切開復位優勢不大。為此，本研究對我院接診的髕骨橫形骨折患者分別采用切開復位克氏針張力帶內固定和微創空心釘內固定治療，并對其膝關節功能恢復和并發癥進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年3月～2017年5月收治的74例髕骨橫形骨折患者為研究對象。納入標準：（1）符合Meenen分型[6]：a型，簡單的橫形骨折診斷標準；（2）達到手術適應癥；（3）受傷至入院時間＜3 d。排除標準：（1）合并全身其他嚴重疾病；（2）開放性骨折；（3）有嚴重骨關節病，平日膝關節活動受限者；（4）不配合隨訪者。將納入對象以隨機數字表法分為對照組與觀察組，各37例。觀察組：男性21例，女性16例，年齡23～73歲（48.0±2.2歲）。對照組：男性20例，女性17例，年齡22～75歲（48.5±2.3歲）。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受切開復位克氏針張力帶內固定治療，給予硬膜外麻醉，于髕前作直切口，翻開皮瓣，暴露骨折線，徹底清除關節腔內的積血及骨折端間嵌入的軟組織，然后實施骨折復位，探查關節腔和髕骨關節面，骨折端復位滿意，用巾鉗臨時固定。使用骨鉆在患者髕骨中外處和中內1/3分界線處分別平行鉆入1枚直徑為2～2.5 mm克氏針，并用一道鋼絲將2枚克氏針環繞收緊作為張力帶。

觀察組患者在C型臂X線機輔助下接受微創空心釘內固定治療，給予硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾。針對關節腔內積血較多者及浮髕征陽性者，可首先使用注射器抽出積血，然后將患者膝關節伸直，在C型臂X線機的輔助下進行髕骨閉合復位，復位滿意后，使用點式復位鉗經皮行臨時固定（圖1）。將患者膝關節屈曲30°，于膝關節下極兩側作間隔1 cm，長0.5 cm縱行切口，切開髕韌帶至髕骨下極，沿切口平行鉆入導針2枚，在C型臂X線機透視下觀察導針正側位位置（圖2），若位置滿意則用空心鉆頭鉆孔，并置入直徑為3.5 mm的半螺紋空心拉力螺釘（圖3），縫合入口。術中注意：空心螺釘長度的選擇應以不穿出對側皮質為宜，空心螺釘遠端螺紋避免騎跨骨折線，應完全穿過骨折線，于骨折兩端形成加壓力[7]。

圖1 C臂機透視下復位并置入導針

圖2 檢查骨折端復位理想

1.3 觀察指標

按照膝關節功能評分總分為12分，評分11～12分為優，8～10分為良，5～7分為可，不足5分為差。記錄兩組患者術后感染、切合延遲愈合、固定物松動等并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪6～24月，平均15月。所有患者在術后 6月時按照膝關節功能評分，包括骨折復位、骨折愈合、膝關節活動度和行走功能等方面。觀察組恢復優良率91.89%，對照組72.97%，兩者差異有統計學意義（P＜0.05, 表1）。觀察組術后感染、切口延遲愈合、固定物松動等并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）?？招穆葆斘撝委熃M在膝關節功能恢復方面，優良率明顯高于傳統克氏針張力帶內固定組，并發癥發生率觀察組較對照組低（P＜0.05）。兩組患者未統計手術時間及術中出血量，對照組3例術后感染，其中2例為功能鍛煉后克氏針尾頂破皮膚所致，經換藥、臨時制動后傷口愈合。切口延遲愈合5例，考慮為早期功能鍛煉后切口張力增大，愈合時間增長。觀察組發生2起皮膚延遲愈合并發癥，考慮為鉆孔過程中切口皮緣未得到有效保護，鉆花與皮緣發生摩擦導致局部皮緣壞死所致。

表1 兩組患者恢復優良率比較（n=37，%）

表2 兩組患者并發癥情況比較（n=37，%）

3 討論

髕骨骨折的患者治療，不應僅僅滿足于骨折愈合，治療的最終目的是使患者盡早的、最大范圍的恢復功能[8]。微創治療髕骨骨折療效確切，常見報道的方法有較為經典的克氏針張力帶微創內固定、空心螺釘張力帶微創內固定[9-10]?？耸厢槒埩т摻z內固定，其療效顯著，已被公認[11]。但同時缺點也較明顯，術后刺激局部軟組織引起炎癥甚至穿出皮膚，引起感染。易出現克氏針松動、旋轉，張力帶滑脫、斷裂，術后早期功能鍛煉并發癥較多等[12-13]。相比較克氏針，空心螺釘張力帶符合髕骨骨折的治療原則, 有利于骨折的早期愈合, 得到了諸多學者的肯定[14-16]。

相比較空心螺釘張力帶內固定，本研究的區別在于單純使用空心螺釘內固定術，減少了張力帶的使用。張力帶的減少，使內固定減少了張力側的保護。本研究認為單純空心螺釘抗張力大、把持力大。2枚空心螺釘縱向平行固定，具有骨折端初始加壓作用，在所有髕骨骨折固定方法中固定力量最強[17]。Carpenter等[18]測試了克氏針張力帶技術和單純拉力螺釘固定的承受負荷分別是 395、554 N。修玉才等[19]測出克氏針張力帶抗張拐點值為 87.4 N，松質骨螺絲釘抗張拐點為130 N。在操作過程中，單純空心螺釘內固定減少了張力帶操作程序，減少了手術時間、傷口暴露時間，從而減少感染風險。閉合安裝張力帶裝置，手術難度較大，在安裝過程中張力帶不可避免對股四頭肌腱及髕韌帶產生切割或部分損傷，對早期鍛煉產生不利影響。也有學者認為空心螺釘張力帶內固定，術后行功能鍛煉會增加空心鈦釘與張力帶之間的摩擦, 導致張力帶斷裂, 固定失敗等一系列并發癥[20]。

單純空心螺釘內固定微創治療髕骨橫形骨折，相較于其他內固定方式優勢明顯：骨折端初始加壓力強，有利于骨折早期愈合；術式操作方便，切口美觀，易于被大眾接受；內固定穩定可靠，抗張力能滿足于膝關節早期功能鍛煉；生物相容性好，對皮膚軟組織刺激小；對于二次內固定取出，損傷小。在手術操作及功能鍛煉過程中需注意以下幾個問題：不適用于粉碎性骨折；髕骨骨折要保持關節面的平整，恢復伸膝裝置，避免創傷性關節炎發生[21]；2 枚空心釘應分開一定角度，不應完全平行[22]；早期功能鍛煉應循序漸進，如鍛煉幅度過大，空心螺釘一旦松動則內固定穩定性減退明顯。

綜上所述，單純空心螺釘內固定特別適用于微創治療髕骨橫形骨折。因此，此方法值得臨床推廣應用。