泛影葡胺注射液對甲狀腺手術后引流量的影響

王俊揚，安 妍，徐 劍

南方醫科大學順德醫院1急診科,2口腔科，廣東 佛山 528000；3佳木斯大學附屬第一醫院普外二科,黑龍江 佳木斯 154007

目前手術是治療甲狀腺疾病主要手段之一[1]。不同的手術方式造成的創面及引流量也不同。為加速術后康復及避免并發癥，目前有學者主張不放置引流而是應用創面沖洗劑來減少引流量[1]。研究表明甲狀腺術后引流量隨著時間的延長具有固定的變化模式，即先增加后減少，術后2～6 h為高滲出期，引流量較多，8 h達到高峰之后引流量會隨創面愈合而減少[2-3]。尋找一種術中使用能夠減少創面滲血、少量淋巴漏、組織滲液，同時又加強吸收的方法成為解決術后早期拔管或者選擇性放置引流管問題的關鍵。泛影葡胺注射液本身為造影劑曾用來治療過淋巴漏，而在臨床應用進一步研究發現其具有促進止血凝血作用[5]。有研究利用該藥物應用于泌尿外科及血管外科但是未應用于甲狀腺外科[4]；有研究減少甲狀腺引流量但是研究方向為減少淋巴漏或者應用其他藥物或將不同術式的切除范圍不同的引流量共同比較[9, 13]。而本實驗采用相同術式、相同甲狀腺切除范圍引流量數值進行比較，使因手術造成的變量因素控制到最小。對比其他藥物如透明質酸鈉凝膠，可吸收止血紗布、滅活銅綠假單胞桿菌注射液等材料，其價格昂貴、組織吸收時間較長、術區產生結節等不適癥狀等劣勢不僅加重患者經濟負擔，同時臨床實施有一定難度。目前少有文章報道利用泛影葡胺注射液以上兩種藥物特性在甲狀腺外科應用減少引流量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月～2017年5月間在佳木斯大學附屬第一醫院普外二科行開放性甲狀腺大部切除術和甲狀腺切除術+甲狀腺癌頸淋巴結清掃術患者，為驗證泛影葡胺注射液的實驗效果，特規定納入本研究的手術病例均符合甲狀腺疾病手術適應證并未使用其他止血藥物或創面沖洗劑或特殊的手術器械。手術醫師具有多年臨床經驗的具備熟練掌握各種甲狀腺切除術操作的高年資醫師。手術方式及切除范圍包括：單側甲狀腺及峽部切除術、單側甲狀腺及峽部+對側甲狀腺部分切除術、單側甲狀腺及峽部切除術+中央區頸淋巴結清掃術、全甲狀腺切除術+中央區頸淋巴結清掃術。

實驗分組：嚴格按照入組標準及排除標準選擇60例患者進行研究分析統計。根據術中快速病理報告組內分為良性組和惡性組，良、惡性組內分實驗組（泛影葡胺組）及對照組（生理鹽水組），每組根據病例手術切除范圍繼續分組：A良性單側實驗組（8例）；B良性單側對照組（7例）；C良性雙側實驗組（7例）；D良性雙側對照組（8例）；E惡性單側實驗組（8例）；F惡性單側對照組（9例）；G惡性雙側實驗組（7例）；H惡性雙側對照組（6例）。實施分組，研究采用控制變量及一一對應的原則。

完成全部實驗設計的患者共60例，男∶女=19∶41，年齡19～68歲（39.7±5.2歲）。其中，良性組30例，男∶女 =11∶19，年齡38.9±4.7歲；惡性組30例，男∶女=9∶21，年齡40.2±5.3歲。病種情況為結節性甲狀腺腫21例（對照組∶實驗組=11∶10），甲狀腺瘤9例（對照組∶實驗組=4∶5），分化型甲狀腺癌30例（對照組∶實驗組=15∶15），術中均做快速冰凍病理檢查（由病理科完成出具快速病理報告）明確組織良、惡性，良性組患者均符合甲狀腺大部切除術，惡性組患者均符合甲狀腺切除術+甲狀腺癌頸部淋巴結清除術手術指征。其中良性組中15例行單側甲狀腺及峽部切除術占實驗對象的25%、15例行單側甲狀腺及峽部+對側甲狀腺部分切除術占25%；其中惡性組中17例行單側甲狀腺及峽部切除術+中央區頸淋巴結清掃術占28.3%、13例行全甲狀腺切除術+中央區頸淋巴結清掃術占21.7%。良、惡性兩組，實驗、對照組平均年齡、男女患者比例、病種等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療及實驗方法

1.2.1 術前處置 各組病例術前處置均相同，普外科入院常規處置，甲狀腺手術常規術前檢查。待術前各項檢查回報后，綜合評估患者健康狀況，排除甲狀旁腺疾病，無其他基礎性疾病或該疾病已被控制不能影響效果及無手術禁忌癥，以及向患者說明手術情況及步驟，簽署手術文件完善術前處置方可手術。

1.2.2 麻醉方法 所有患者均由高年資麻醉醫生進行氣管插管全身麻醉。

1.2.3 手術操作 手術均由同一治療組高年資醫師進行，依據最新的根據最新甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[22-23]，采用標準甲狀腺大部切除術或甲狀腺切除術＋甲狀腺癌頸淋巴結清掃術（患側腺體全切、健側腺體次全切、中央區淋巴結清掃或腺體全部切除，根據術中具體情況酌情調整）。實驗組于取泛影葡胺注射液10 mL均勻沖洗于甲狀腺創面、頸前肌群深面以及頸闊肌深面；對照組無特殊處置，將引流管體內端修剪成“Y”型左右各1.5 cm放置在氣管前甲狀腺兩側，胸骨上窩皮膚戳窗經頸白線固定于皮膚上，體外端接負壓引流球保持持續負壓。以5-0可吸收線依次縫合頸白線、頸闊肌及皮膚及敷料包扎切口，術畢。于術后48 h左右拔除引流管[6]。

1.2.4 術后治療 （1）返回病房后給予相同術后治療方案；（2）囑患者平臥床休息，避免劇烈咳嗽，術后6 h后半臥位;（3）注意觀察患者生命體征變化，預防術后并發癥的發生；（4）注意保持引流管通暢；（5）注意觀察敷料狀態及時處置；（6）預防逆行感染，熟練掌握無菌術及引流管的使用；（7）統計觀察引流量時由本實驗組人員完成。

1.2.5 術后各實驗組操作程序 用無菌注射器抽出A、B、C、D、E、F、G各組負壓球內引流液，并根據注射器刻度記錄術后0～8、8～24、24～48 h時間段引流量，觀察各項所得數據進行統計分析，觀察各項生理指標。

1.3 統計學分析

統計分析采用SPSS22.0，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有病例創口均甲級愈合。良性單側實驗組各標本采集時間點引流量小于良性單側對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；良性雙側實驗組各標本采集時間點引流量小于良性雙側對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；惡性單側實驗組各標本采集時間點引流 量小于惡性單側對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；惡性雙側實驗組各標本采集時間點引流量小于惡性雙側對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1～2）。

表1 良性實驗組與對照組平均引流量（Mean±SD）

表2 惡性實驗組與對照組平均引流量（Mean±SD）

3 討論

在行甲狀腺手術治療疾病中，如何減少引流量是避免術后并發癥的關鍵，是學者們爭論的焦點。甲狀腺周圍血管及淋巴循環豐富，如果創面止血滿意術后可不置引流管[21, 24]。為了更安全支持以上理論近些年臨床應用創面處理材料如：（1）透明質酸鈉凝膠作為創面沖洗劑主要用于預防手術部位組織黏連，對于減少引流量的報道少有陳述[12]。其實驗方式將行不同術式的甲狀腺手術患者統一進行引流量對比，沒有因術式不同進行區分，雖然能夠說明總體減少，但是不能明確到底對那種術式影響最大；（2）應用銅綠假單胞菌注射液處理創面，其作為一種滅活的生物學制劑，注入人體后通過產生抗原-抗體反應并產生大量內源性干擾素及生長因子，促進愈合。但其效果主要針對淋巴結清掃后導致的淋巴漏及惡性創腔積液效果明顯，對于減少單純甲狀腺手術后滲出液效果不明顯[9-10]。銅綠假單胞菌注射液使用后可能引起發熱、局部疼痛等副反應[11-12]；（3）可吸收性止血紗布水解后激活凝血因子, 加速凝血過程止血效果明顯，但其價格相對較高，雖然早期能夠減少因滲血引起的引流量，但是無法特異性針對淋巴液滲出[14-16, 21]；（4）通過局部應用50%葡萄糖注射進行局部封閉治療[17]，但是減少淋巴液效果不明顯。根據以上情況，需針對其引流液滲出規律及主要成分來選擇創面沖洗劑。

本實驗中對術后比較A/B組，C/D組，E/F組，G/H組引流量數據進行分析發現：實驗組引流量明顯少于對照組（P＜0.05）。數據表明，患者術后時間段引流量隨時間增加而減少。術后12 h之前引流液主要以血液為主，12 h后引流液中血液減少，引流液主要以淋巴液為主[2, 7, 18]。說明術中應用泛影葡胺注射液沖洗手術創面能達到局部止血、減少滲液的作用。B組與D、F、H組數據比較發現手術范圍越小，引流量越少。A組與C、E、G組數據比較發現：僅行甲狀腺手術應用泛影葡胺注射液引流量最少。B組與F組比較進行淋巴結清掃引流量比單純切除腺體引流量多，但是在對比E/F組G/H組數據發現應用泛影葡胺注射液沖洗創面可以減少因淋巴結清掃造成的引流量增多。原因如下：泛影葡胺作用機制，泛影葡胺注射液止血、封閉微小漏。注射離子高滲型對比劑復方泛影葡胺后花生四烯酸為誘導劑通道的血小板聚集率升高，提示促進血小板聚集作用，并可進一步導致血栓形成；局部應用后周圍形成高滲狀態，并且該藥物可以進入淋巴循環造成局部淋巴管硬化、狹窄、脫水收縮，淋巴回流量減少，淋巴管內細胞壞死，淋巴液中細胞破裂，炎癥介質釋放產生無菌性炎癥連粘堵塞[8]；頸部淋巴漏一般位于深筋膜淺層，該藥物不引起深部血管壓迫，對靜脈影響小，淋巴管可再生重建，局部應用不影響淋巴循環，2～4 d后作用可達到高峰，適合術中應用，2周左右被吸收，避免異物反應。

患者住院期間及出院后隨訪觀察患者切口愈合情況發現，除少量患者引流口處拔管時有少量滲出外，所有患者切口均為甲級愈合，因此說明泛影葡胺注射液作為沖洗劑應用（實驗組）不影響切口的愈合，差異無統計學意義。同時在術中及術后未見過敏性休克、紫紺、抽搐、呼吸困難、胸悶、出汗、潮紅、血壓下降、面色蒼白等過敏表現[19-20]。

綜上所述，術中應用泛影葡胺注射液沖洗手術創面能夠減少創面滲血及封閉微小淋巴漏，達到控制術后引流量的作用。其意義在于能夠使患者安全選擇性使用引流管或早期拔管，減輕手術帶來的不適，加速患者康復。