三種微創手術治療直徑2 cm內腎下盞結石的效果比較

文 航，朱 黎，劉付國琛，曾志宇

珠海市中西醫結合醫院泌尿外科，廣東 珠海 519020

腎結石若不及時治療會逐漸損害患者腎功能，出現腎實質性病變甚至腎功能不全，為個人和社會帶來沉重的負擔[1-2]。臨床上對于直徑2 cm內腎下盞結石常用經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）、微通道經皮腎取石術（MPCNL）和輸尿管軟鏡碎石術（FURL）進行治療，其中，PCNL和MPCNL為治療直徑2 cm內腎下盞結石經典的微創治療方法，但仍存在著創傷較大，術后并發癥高等缺點[3-4]；盡管FURL創傷較小，但也存在著結石清除率低，技術難度大等缺點[5-6]。對于直徑2 cm內腎下盞結石，上述3種術式的選取指征尚存在著爭議，目前也缺乏對上述3種術式同時進行比較的前瞻性研究。因此，本研究選取2015年1月～2017年12月期間在我院接受治療的直徑2 cm內腎下盞結石患者150例為研究對象，比較PCNL、MPCNL和FURL治療效果，探討直徑2 cm內腎下盞結石最優手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得醫院倫理委員會批準。選取2015年1月～2017年12月期間在我院接受治療的直徑2 cm內腎下盞結石患者150例為研究對象，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：（1）具有為腰腹部疼痛、血尿和膀胱刺激征等尿路結石癥狀；（2）通過X線和B超確診為位于腎下盞直徑＜2 cm結石；（3）同意手術治療；（4）患者配合隨訪。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）嚴重慢性腎功能不全；（3）患有嚴重心肺疾病無法耐受手術者。通過隨機數字法將患者分成PCNL、MPCNL和FURL組，每組50例，3組患者年齡、性別、結石直徑和病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

3組患者均行硬膜外麻醉，PCNL組患者取截石位置入尿管及患側輸尿管導管，后轉換位患側45°斜仰臥位。B超引導下經皮腎穿刺術擴張通道，置入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡用550 μm鈥激光光纖碎石并取出。術后腎造瘺管留置5 d，雙J管留置1月。MPCNL組患者先取截石位置入尿管及患側輸尿管導管，轉換成俯臥位經B超定位穿刺目標腎盞，置入導絲至輸尿管，擴張通道至14～18 F并置入相應的peel-away鞘。輸尿管硬鏡進入腎集合系統后用鈥激光碎石，可根據術中具體情況建立多經皮腎通道進行碎石。術后腎造瘺管留置5 d，雙J管留置1月。FURL組患者取截石位，先用輸尿管硬鏡檢查輸尿管腔，后置入輸尿管軟鏡擴張鞘。選用8.7 F數字軟鏡和230 μm鈥激光光纖，以1.2 J×8 Hz進行碎石取石，術后自然排石，雙J管留置1月。以上所有手術均由本院同一位泌尿外科醫生主刀操作完成。

1.3 觀察指標

記錄3組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后下床活動時間、術后第1天疼痛視覺模擬量表（VAS）評分（0分為無痛，10分為可想象最大程度疼痛）和手術并發癥。術后1 d和1月復查腹部泌尿系平片，明確患者術后結石殘留情況，分別記錄并計算患者術后即時和最終的結石清除率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0對本研究數據進行分析，手術時間、術中出血量、住院時間、術后下床活動時間和術后第1天VAS評分均為計量資料，采用Bonferroni檢驗，術后即時結石清除率、最終結石清除率和并發癥發生率均為計數資料，采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后下床活動時間和術后第1天VAS評分比較

MPCNL組患者手術時間最短，低于PCNL組和FURL組患者（P＜0.05）。MPCNL組和FURL組患者術后下床活動時間短于PCNL組患者（P＜0.05），FURL組患者術后下床活動時間短于MPCNL組患者（P＜0.05）。MPCNL組和FURL組患者術中出血量均少于PCNL組患者（P＜0.05），FURL組患者術中出血量少于MPCNL組患者（P＜0.05）。FURL組患者住院時間少于MPCNL組和FURL組患者（P＜0.05）。FURL組患者術后第1天VAS評分低于MPCNL組和FURL組患者（P＜0.05，表1）。

表1 3組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后下床活動時間和術后第1天VAS評分（Mean±SD）

2.2 3組患者即時結石清除率、最終結石清除率和并發癥發生率比較

3組患者即時和最終結石清除率差異無統計學意義（P＞0.05），FURL組患者并發癥總發生率低于PCNL組和MPCNL組患者（P＜0.05，表2）。

表2 3組患者即時結石清除率、最終結石清除率和并發癥發生率[n（%）]

3 討論

腎結石是泌尿外科中發病率較高的疾病，常表現為腰腹部陣發性劇烈疼痛，嚴重影響患者生活及工作[7-8]。腎結石治療包括保守治療和手術治療兩部分，其中，保守治療盡管創傷較小，但是療效有限，治療后容易出現反復發作[9-10]。傳統開放手術治療盡管療效確切，但是存在對患者造成的創傷較大，術中出血較多，術后并發癥發生率高，康復進度慢等缺點，目前一般多用于復雜性腎結石手術治療[11-12]。目前，腎結石的微創手術治療主要是PCNL、MPCNL和FURL[13]。PCNL術式通過皮腎操作通道擊碎腎結石后取出[14]，MPCNL較PCNL降低了術中出血量和減少了對腎組織的損傷[15]。輸尿管軟鏡起初由于鏡頭分辨率低、偏轉角度小、插入困難和無法沖洗等缺點，限制了其使用[16-17]。經過幾十年的發展，輸尿管軟鏡技術得到了不斷的改進，成為腎結石的主要治療手段之一[18-19]。

目前，對于直徑2 cm內腎下盞結石的手術治療方式仍存在爭議。本研究通過比較PCNL、MPCNL和FURL對直徑2 cm內腎下盞結石的治療效果發現，上述3種術式即時和最終結石清除率均較高，說明3種術式治療均有效，且3組治療效果差異無統計學意義。FURL和PCNL比較結石清除效果的優劣一直是備受關注的問題。張克等[20]納入了11項FURL和PCNL治療直徑2 cm內腎結石臨床研究，發現盡管FURL術中出血量和平均血紅蛋白下降量低于PCNL，其結石清除率卻低于PCNL，然而，其納入的研究對于結石清除率的評判標準不一，結果異質性較大，該結論尚需進一步研究探討。有研究發現盡管術后1周FURL結石清除率顯著低于PCNL，但術后1月FURL和PCNL結石清除率差異無統計學意義[21]，這可能與FURL術后碎石排出時間較長有關。本研究中MPCNL組患者手術時間最短，術中出血量和術后下床活動時間均低于PCNL組患者，說明MPCNL創傷較PCNL小，術后康復快。而FURL組患者術中出血量、住院時間、術后下床活動時間以及術后第1天VAS評分均顯著低于PCNL組和MPCNL組患者，說明FURL較PCNL和MPCNL對患者的創傷最小，患者術后康復最快，滿意度高。PCNL組和MPCNL組患者術后并發癥主要為切口感染、血尿及高熱，盡管MPCNL組患者并發癥發生率低于PCNL組，但兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義，這可能與本研究樣本量不足有關。FURL組患者術后并發癥總發生率顯著低于PCNL和MPCNL組患者，說明FURL較PCNL和MPCNL更加安全。目前，相關研究已證實，對于直徑2 cm內腎結石的手術治療，FURL相比PCNL和MPCNL有著創傷小、結石清除率高和術后并發癥發生率低等優點[22-25]，但是，部分研究發現FURL手術時間顯著短于PCNL[24-25]，而部分學者卻得出相反的結論[22-23]。本研究發現FURL組手術時間長于MPCNL組，而手術時間結果的差異可能與不同術者輸尿管軟鏡操作經驗以及不同醫院設備的差異以及有關。本研究認為隨著以后手術經驗的增加，FURL的手術時間將會進一步縮短。

綜上所述，PCNL、MPCNL和FURL均為治療直徑2 cm內腎下盞結石的有效手段，其中FURL較PCNL和MPCNL創傷小，術后康復快，并發癥發生率低，值得在臨床上推廣。