瑞芬太尼靜脈自控給藥模式和時機對產婦及新生兒的影響

謝銳捷，黃佩賢，鐘少珊，陳銘君，林勝佳

廣東省普寧市婦幼保健計劃生育服務中心麻醉科，廣東 普寧 515300

分娩時劇烈疼痛會強烈刺激產婦生理和心理，過度通氣引發呼吸性堿中毒及低碳酸血癥，同時因氧氣量減少，極易導致胎兒缺氧、產婦代謝性酸中毒[1-2]，良好的鎮痛作用會極度減輕分娩疼痛，樹立自然分娩的信心，體現醫學人文關懷[3-5]。目前，硬膜外分娩鎮痛技術已成為分娩鎮痛的金標準，但部分產婦害怕椎管內穿刺或具有椎管內穿刺禁忌癥，靜脈自控鎮痛更加具有優勢[6-7]，但會產生呼吸抑制、循環障礙、惡心嘔吐等不良反應[8-9]。瑞芬太尼半衰期短，停藥后快速清除，長時間滴注不會蓄積，給藥時機不受限制，理論上自控鎮痛的模式可使瑞芬太尼血藥濃度變化與宮縮同步[15-17]。然而，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛在國內的應用并不廣泛，研宄報道更多關注的是其鎮痛效果[18]，鮮有報道其自控模式和鎮痛時機對產婦及新生兒的影響。因此本研究探討瑞芬太尼靜脈自控給藥模式的鎮痛效果及對產婦、新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院婦產科自愿接受分娩鎮痛足月初產婦80例為研究對象，年齡27.31±3.41歲 ，體質量71.21±8.41 kg，ASA I級或II級，將患者隨機分為觀察組80例及對照組45例。觀察組使用瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛，對照組為產科常規處理。觀察組進行二次隨機分組：將觀察組產婦隨機分成2組：A組（針對給藥模式）、B組（針對給藥時機），各40例，兩組在年齡、孕周、孕次等一般臨床資料差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05, 表1）。A組的40例產婦隨機分為A1組（間歇靜脈自控給藥）、A2組（持續輸注復合間歇靜脈自控給藥），各20例。B組的40例產婦隨機分為B1組（潛伏期分娩鎮痛）、B2組（活躍期分娩鎮痛），各20例。

納入標準：（1）單胎頭位；（2）孕齡37～42周；（3）18～35周歲；（4）無阿片類藥物使用史及過敏史，無產科并發癥。排除標準：（1）妊娠合并或并發癥；（2）阿片類藥物使用史及過敏史；（3）陰道分娩禁忌癥；（4）肝、腎功能正常。所有研究者簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準執行。

表1 兩組一般臨床資料比較（Mean±SD）

1.2 研究方法

A1組設定靜脈泵自控單次劑量為0.4 μg/kg，20 s內輸注完畢，間隔時間鎖定為3 min，不設持續輸注量；A2組設定靜脈泵持續輸注瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），產婦自控鎮痛單次劑量（bolus劑量）為0.2 μg/kg，20 s內輸注完畢，間隔時間鎖定為3 min。兩組組均使用胎心宮縮監測儀，持續觀察產婦的宮縮情況及胎心情況。若發生宮縮乏力，給予縮宮素5 U/L靜脈點滴。B組的30例產婦隨機分為B1組、B2組各15例。B1組于產程潛伏期（宮口＜3 cm）進行鎮痛干預，設定靜脈泵自控單次劑量為0.4 μg/kg，20 s內輸注完畢，間隔時間鎖定為3 min，不設持續輸注量。若在活躍期以后因疼痛加劇，不能滿足鎮痛要求時，則改為靜脈泵持續輸注瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），產婦自控鎮痛單次劑量為0.2 μg/kg，20 s內輸注完畢，間隔時間鎖定為3 min，于宮口開全后停藥；B2組于持續輸注復合間歇靜脈自控給藥，給藥方式同上。兩組組均使用胎心宮縮監測儀，持續觀察產婦的宮縮情況及胎心情況。若發生宮縮乏力，給予縮宮素5 U/L靜脈點滴。

1.3 觀察指標

（1）鎮痛效果參照視覺模擬評分法（VAS）評估宮縮時疼痛：無痛為0分，不能忍受的劇痛為10分[10]。（2）記錄各組產婦第1、2、3產程時間，自控鎮痛按壓次數與有效按壓次數比，縮宮素使用情況，器械助產率，產后2 h出血量及中轉剖宮產率。（3）觀察產婦分娩鎮痛并發癥、產后并發癥等不良反應，包括低血壓，頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等；（4）評定各組產婦分娩新生兒在1、5 min時的Apgar評分[11]，動脈血氣及呼吸頻率。（5）于產婦分娩前后抽取靜脈血，通過光化學免疫法測定血漿泌乳素濃度。患者均隨訪1年，方式為到院復診，或建立微信群、郵件、QQ、電話、短信等。

1.4 統計學處理

使用SPSS統計軟件進行分析。其中計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛評分比較

鎮痛開始時觀察組和對照組疼痛評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），鎮痛后各時間點疼痛評分較鎮痛前均降低（P＜0.05），其中A2組低于A1組，B1低于與B2組，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.2 產程和分娩方式、縮宮素使用情況比較

觀察組和對照組在產程時間差異無統計學意義，觀察組內各組間差異也無統計學意義（P＞0.05）。觀察組自然分娩例數多于對照組，對照組助產人數、剖宮產例數及縮宮素使用例數多于觀察組，差異具有統計學意義（P＜0.05），觀察組內差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

2.3 PCA按壓次數、產后2 h出血量、血漿泌乳素比較

各組產后2 h出血量差異均無統計學意義（P＞0.05）。與A1組相比，A2組PCA按壓次數明顯較少，觀察組泌乳素濃度大于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。A2組泌乳素濃度高于A1組，B1組高于B2組（P＜0.05，表4）。

表2 疼痛評分比較（Mean±SD，分）

表3 產程時間、分娩方式比較

表4 PCA按壓次數、產后2 h出血量、血漿泌乳素比較（Mean±SD）

2.4 各組對新生兒結局比較

各組產婦分娩新生兒在1、5 min時的Apgar評分、動脈血氣及呼吸頻率差異無統計學意義（P＞0.05，表5）。

表5 新生兒結局比較

2.5 各組不良反應比較

應用瑞芬太尼鎮痛產婦最常見的不良反應為鎮靜、嗜睡，但均可被言語喚醒，無鎮靜過度發生；常規鼻導管低流量吸氧條件下各組均無低氧血癥發生；A1組發生瘙癢1例，A2組2例，B1組2例，B2組2例；A1組發生嘔吐1例，A2組1例，B1組1例，B2組2例；鎮痛各組收縮壓、心率均在正常生理范圍內；鎮痛期間常規胎心監測未發現胎心率異常。

3 討論

分娩疼痛是影響產程和圍生結局首要考慮的因素，約有一半的產婦難以忍受分娩疼痛[12-13]。劇烈的疼痛造成常呼吸性堿中毒、低碳酸血癥和低氧血癥，代謝性酸中毒還可增加心臟負荷[14]。瑞芬太尼半衰期短，停藥后快速清除，長時間滴注不會蓄積，給藥時機不受限制，理論上自控鎮痛的模式可使瑞芬太尼血藥濃度變化與宮縮同步[15-17]。本研究比較各組鎮痛評分情況，結果顯示觀察組使用瑞芬太尼后，VAS評分顯著下降（P＜0.05），但持續輸注復合間歇靜脈自控給藥模式與間歇靜脈自控給藥相比，其VAS平分下降更顯著（P＜0.05），表明持續輸注復合間歇靜脈自控給藥模式更有助于減輕分娩疼痛。針對給藥時機，目前則沒有相關研究報道，本研究表明潛伏期分娩鎮痛VAS評分低于活躍期分娩鎮痛，提示在潛伏期給予瑞芬太尼更有利于減輕疼痛，可能與瑞芬太尼的半衰期密切相關。本研究繼續研究不同給藥模式和給藥時機對產婦的產程和分娩方式、縮宮素使用情況的影響，本研究結果顯示潛伏期給藥更有助于自然分娩減少縮宮素使用。有研究顯示復合背景劑量可減少按壓次數，提高鎮痛滿意度[19]。但本研究深入研究潛伏期給藥對PCA次數的影響，結果顯示潛伏期給藥同樣能減少按壓次數并提高鎮痛滿意度。

綜上所述，本研究表明復合間歇靜脈自控給藥模式與潛伏期給藥能更加有利于鎮痛，減少助產率和縮宮素使用，同時能增加產物泌乳素含量，對母親及胎兒無明顯不良反應，但未發現復合間歇靜脈自控給藥模式與潛伏期給藥對鎮痛及母親/胎兒結局區別，可能是與樣本量有關，還需要多中心多樣本研究。