連續性腎臟替代治療在ICU重癥合并多器官功能障礙中的臨床應用

馮清洲，劉晅，黃建鑫

（深圳市第七人民醫院 ICU，廣東 深圳 518081）

多器官功能障礙綜合征在受到嚴重創傷、感染或在大手術治療過程中易出現，最先受到損傷的是肺，依次為腎、肝、心血管、中樞系統、胃腸、免疫系統和凝血系統，具有繼發性、進行性和順序性等特點[1-2]。治療上，連續性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy,CRRT） 和間斷性血液透析（intermittent hemodialysis,IHD）療法均為有效的治療方案，但是，不同學者和臨床醫生報道的治療效果尚未達成共識[3-4]。為此，本文則針對CRRT與常規的IHD療法對多器官功能障礙患者的臨床效果進行了對比分析與研究，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月‐2017年6月本院重癥監護室（intensive care unit,ICU）重癥合并多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）患者100例為研究對象，將其隨機分為試驗組和對照組。納入標準：出現3個或3個以上器官衰竭者；精神正常者；無嚴重心腦血管病歷史者。試驗組患者50例，男24例，女26 例；年齡48～67歲，中位年齡55.78歲；心率89～129（120.01±11.34） 次 / min； 血 壓 48～116（55.65±5.67）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。對照組患者50例，男25例，女25例；年齡 51～77歲，中位 年齡 56.45 歲；心率 88～117（114.77±12.44） 次 / min； 血 壓 49～118（55.65±7.44）mmHg。本研究經患者或者其家屬知情同意，且經醫院倫理委員會批準實施；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用間歇性血液透析（IHD）治療方案，為患者進行血液透析，4～5 h/次，同時將速度控制在250～350 ml/min，每次進行透析的間距為1 d。試驗組采用CRRT治療方案，為患者進行持續靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH）治療術[4]，也就是持續不斷的進行靜脈血液濾過療法，具體為：建立良好的靜脈通路-下肢左股靜脈（雙腔導管），通過使用血漿分離器，將血漿以150 ml/min的速度進行分離，同時，將置換血漿的時間控制在30～120 min；采用常規的方式輸入置換液，以4～6 L/h的速度輸入患者體內，并確保患者的輸入量為45～55 L/d；血液流速控制在180～220 ml/ min即可，尤其注意在使用脫水劑后患者的血鉀濃度，及時為患者補充10%的氯化鉀（KCl），以維持患者的電解質以及酸堿平衡；筆者選用肝素作為抗凝劑，初次給予量為0.3～0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標

血流動力學監測選擇左側橈動脈進行穿刺，監測平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）的同時監測患者的心率（heart rate,HR）、心臟指數（cardiac index,CI）數值；并記錄兩組患者治療30 d后的死亡情況[5-6]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組計量資料采用方差分析；中位年齡組間比較采用非參數秩和檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學監測情況比較

治療前，兩組患者MAP、HR和CI水平比較差異均無統計學意義（P ＞0.05）；治療2周后，試驗組患者MAP、HR和CI水平均顯著優于對照組患者（P ＜0.05）；兩組患者治療2周后MAP、HR和CI水平均顯著優于同組患者治療前（P ＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者血流動力學監測情況比較（±s）

表1 兩組患者血流動力學監測情況比較（±s）

注：1）與同組患者治療前比較，P ＜0.05；2）與對照組患者治療2周后比較，P ＜0.05。

組別 例數 HR/min MAP/mmHg CI/[L/(min·m2)]治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后對照組 50 114.77±12.44 95.33±10.661） 55.65±7.44 61.22±6.551） 3.77±0.66 4.77±1.331）試驗組 50 120.01±11.34 85.77±9.471）2） 55.65±5.67 66.76±7.221）2） 3.65±0.70 5.01±0.881）2）

2.2 兩組患者3 0 d死亡情況比較

試驗組患者治療30 d后死亡率為38%（19/50），明顯低于對照組患者的70%（35/50）；兩組患者治療30 d后死亡率比較差異有統計學意義（χ2=10.306，P =0.001）。

3 討論

MODS是多器官功能障礙綜合征的英文縮寫，于1992年被正式命名，該疾病指的是機體在同一時間出現兩個甚至兩個以上的器官或是系統不同程度的衰竭（功能不全）[7-8]。MODS往往是機體在受到了極大的創傷或獲得極為嚴重的感染后引起的。由于MODS的發病機制尚不明確，有研究指出該病由許多種致病因素引起機體發生全身的無法控制的炎癥反應所致，到目前為止，臨床上對于該疾病的治療技術還不完善[9-10]。由于CRRT可以過濾體內的炎癥介質，臨床上通常將該種治療技術用于MODS的治療中。

多器官功能障礙綜合征病情惡劣、發病迅速且病死率很高（高達56%～78%）[11]。臨床研究表明造成MODS死亡的原因為：不能及時糾正和控制微循環病變，重要的發病基礎以血管滲出和微血管栓塞，最終結果便是微循環紊亂，極易造成死亡；嚴重感染不能有效控制，進一步惡化；不能及時糾正高分解代謝，造成機體各部分處于紊亂、失控的狀態[12-14]。治療MODS最為重要的環節便是控制過度的炎癥反應，改善組織器官和代謝的微循環。CRRT因為其具有血流動力學穩定、溶質清除率高、補充液體和胃腸外營養不受限制以及清除炎癥介質和細胞因子等特點，應用范圍已擴展至各種常見的危重疾病的救治中[15]。例如急性腎損傷少尿期或急性損傷伴MODS、慢性腎衰竭伴尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩定、嚴重體液潴留、容量負荷的心力衰竭、急性肺水腫、嚴重的電解質紊亂以及全身的炎癥反應等。但是若患者有嚴重的低血壓、凝血功能障礙或嚴重活動性出血的癥狀時應謹慎使用[12]。而CRRT是在間歇性血液透析療法（IHD）的基礎上發展而來的，是醫學事業向前發展的具體表現，它可以通過連續的循序漸進的方式進行脫水，這樣就有利于保證血容量始終處于平穩狀態，從而維持血流動力學處于穩定狀態。通過該種方式可以避免患者組織器官發生缺血-再灌注損傷，這也是間歇性血液透析療法的不足之處。

本研究結果顯示，試驗組采用CRRT治療2 周后血液動力學監測出的數值較為穩定，MAP上升較為明顯，與對照組的IHD療法相比較高；HR的數值有明顯的下降趨勢，并較對照組低；試驗組采用CRRT治療30 d后死亡率明顯低于采用IHD療法的對照組。

綜上所述，對ICU重癥合并MODS患者使用CRRT療法有利于維持患者血流動力學處于穩定狀態，并為患者爭取更多的治療時間，促進患者疾病的康復，值得臨床上進行深入的研究和應用。