耳內鏡下與耳科顯微鏡下鼓膜修補術臨床應用對比研究

邵玉璽，姜春麗，滕清曉

（河南宏力醫院 耳鼻咽喉科，河南 長垣 453400）

鼓膜是一種半透明狀薄膜，呈橢圓形，其作用在于分隔中耳腔與外耳道，阻止細菌、異物等經外耳道進入中耳腔，同時可增益傳入的聲波，彌補傳入時聲音的衰減[1]。鼓膜穿孔是由急性中耳炎或外傷所致，可引起耳部疼痛、液體流出、聽力減退及耳鳴等癥狀，嚴重影響患者聽力水平及日常生活。鼓膜修補術是鼓膜穿孔唯一的治療方法，既往臨床多應用耳科顯微鏡下鼓膜修補術，可取得較好的療效。但有文獻報道其存在術中創面較大、術野暴露時間長及術前準備繁瑣等問題[2]。同時，近年來不斷有研究顯示耳內鏡下鼓膜修補術具有操作簡單、時間短及出血少等優勢，且可獲得與耳科顯微鏡手術相近的成功率。本研究即對耳內鏡下與耳科顯微鏡下鼓膜修補術臨床應用價值展開對比研究，以期指導日后鼓膜穿孔的治療，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月‐2017年6月本院收治的鼓膜穿孔患者90例，根據不同治療方式將所有患者隨機分為兩組，其中耳內鏡組38例，男22例，女16例；年齡15～45歲，平均（28.64±3.72）歲。顯微鏡組52例，男29例，女23例；年齡16～47歲，平均（29.05±3.85）歲。統計比較兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準

①納入標準：入選患者均主訴耳內反復流膿，聽力減退，鼓膜緊張部中央性或邊緣性穿孔，大小不一，中耳干燥＞1個月；患耳鼓室黏膜濕潤，鼓室內可見少量鱗狀上皮，手術可完全清除；咽鼓管功能良好[3]。②排除標準：由外耳道皮膚紅腫、糜爛及耳廓畸形等因素引起的聽力下降；聽力完全喪失，重度感音神經性聾；合并突發性耳聾、分泌性中耳炎及梅尼埃病等其他耳科疾??；伴有高血壓、糖尿病、凝血功能異常及免疫功能缺陷等疾病[4]。本研究經患者及其家屬知情同意。

1.3 方法

1.3.1 顯微鏡組 全身麻醉（全麻）滿意后，采取耳后與耳道四壁浸潤麻醉。采取M.portmann之耳后上切口，將皮膚、皮下至皮質骨表面依次切開，同術野向上對顳肌筋膜進行分離，顯露后切取適當筋膜，修整后將其晾干待用。將外耳道皮片分離，其范圍包括顳線至乙狀竇投影區前緣，使外耳道前上棘顯露，將耳道皮片修薄，放置牽開器，磨除鼓鱗裂骨質突出部分，去除穿孔邊緣硬化環及內側面距邊緣約2 mm的黏膜，制備移植床，經顯微鏡下觀察鼓環、聽小骨，將備用顳肌筋膜（內置法）貼覆于殘存鼓膜，筋膜掀起后將明膠海綿填塞于鼓室內，待筋膜復位，再次塞入明膠海綿。于術腔內填入碘仿砂條，將切口縫合并敷上無菌敷料、加壓包扎。

1.3.2 耳內鏡組 全麻滿意后，采取外耳道與耳屏前浸潤麻醉。切開耳廓上方顳區，做3 cm橫行切口，留取顳肌膜待用。將切口間斷縫合。經耳內鏡檢查鼓膜，距鼓環外8 mm處做弧形切口，將皮膚切開至皮質骨表面，鼓膜邊緣剝離后形成創面，促使鼓環顯露，制備移植床，將留取的顳肌筋膜內置法貼覆于殘留鼓膜，余下步驟同顯微鏡 組。

1.4 評價指標

比較兩組手術情況，包括術中出血量、手術時間、住院時間及術后疼痛評分，其疼痛評分采用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale,VAS）進行評估，0分表示無痛、1～3分表示輕微疼痛、4～6分提示中度疼痛、7～10分提示重度疼痛[5]。術后3個月復查患者純音聽閾恢復效果，同時觀察鼓膜形態及血運情況，評估鼓膜愈合效果；對比兩組手術療效，顯效：鼓膜穿孔完全愈合，聽力提高幅度＞15dB；有效：鼓膜穿孔顯著減小，聽力提高幅度＜15dB；無效：鼓膜穿孔未明顯縮小或修補失敗，聽力未得到提高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 12.0進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗 ；計數資料以百分比（%）表示，計數資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

耳內鏡組術中出血量、手術時間及疼痛評分均明顯少于顯微鏡組，純音聽閾明顯低于顯微鏡組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術療效比較

兩組手術療效相近，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組鼓膜穿孔愈合率比較

術后3個月，內鏡組鼓膜完全恢復36例，2例因繼發感染而再次穿孔，鼓膜穿孔愈合率為94.74%（36/38）；顯微鏡組鼓膜完全恢復47例，3 例因長時間穿孔，經治療鼓膜穿孔縮小，2例繼發感染，再次穿孔，鼓膜穿孔愈合率為90.38%（47/52）。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 例數 術中出血量/ml 手術時間/min 疼痛評分/分 純音聽閾/dB顯微鏡組 52 20.13±4.54 105.62±7.25 4.08±0.63 28.42±1.87耳內鏡組 38 6.42±1.25 52.84±4.63 2.17±0.59 23.16±1.58 t值 18.096 39.362 14.588 14.052 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術療效比較例（%）

3 討論

鼓膜穿孔多因慢性中耳炎、挖耳不慎、外傷及巨大聲音等因素所致，主要癥狀為聽力降低、耳鳴、耳痛及耳自覺阻塞感。目前，臨床治療鼓膜穿孔的唯一方法為鼓膜修補術，常見的有夾層法、內植法及外植法，其中內植法是公認為技術相對成熟的一種方式[6]，但由于修補部位較深，術野狹小，因而手術需在特殊設備的輔助下進行。

早在2002年國內就有關于使用內鏡進行鼓膜修補術并取得成功的案例報道。查閱相關的國內外文獻顯示顯微鏡下鼓膜修補術是開展多年的手術方式，且已在臨床取得一定療效。但受骨部與軟骨部相交處、外耳道峽兩處生理狹窄的影響，顯微鏡光源往往無法將所有的鼓膜穿孔邊緣覆蓋，術后常常需對鏡頭焦距與方向進行不斷的調節，以期觀察穿孔邊緣[7]。另外，部分患者還存在鼓膜前下方穿孔或外耳道狹窄，需切開耳后或耳內以將耳道擴大而開展手術，但此法明顯延長手術時間，增加術中出血量，并導致患者痛苦增加[8]。因此，如何選取合適的鼓膜修補術輔助設備成為臨床關注的重點之一。近年來視頻顯示系統與內鏡技術的快速發展，使內鏡系統逐步應用于耳鼻咽喉手術中，耳內鏡下鼓膜修補術亦逐漸于臨床展開。近幾年國內外對內鏡下鼓膜修補的研究越來越多，Harugop等[9]在對比內鏡下鼓膜修補及顯微鏡下鼓膜修補的優缺點時發現兩種方法雖各有利弊，但就術后美觀學上及術后患者恢復情況來講，內鏡下手術更具優勢。本次研究也旨在進一步探討兩種方法進行鼓膜修補手術的應用價值。本次研究發現，耳內鏡組與顯微鏡組手術療效相近，但耳內鏡組術中出血量等手術情況均明顯優于顯微鏡組，提示耳內鏡下鼓膜修補術在取得與顯微鏡手術相近療效的同時，能夠顯著改善手術情況，減輕患者痛苦，有助于加快患者恢復進程?？紤]耳內鏡手術的優勢如下：①圖像清晰、分辨率高，且具有放大功能，能夠將圖像放大至3～5倍。② 微創，可避免術中多做切口，通過對鏡柄焦距進行調節即可獲得清晰的術野；針對鼓膜穿孔前下方邊緣患者，可避免兩處生理性狹窄的影響[10]。③耳內鏡實施操作時能夠緊貼鼓膜表面，實現更加精細、準確的操作。特別是于鼓膜穿孔上剔除上皮、形成移植床過程中，確認貼補物放置位置時具有顯著優勢[11]。但耳內鏡手術亦有其局限性，如鏡頭前端易被水蒙蔽或組織碎片、血液等蒙蔽，繼而對成像造成影響；手術需單手持鏡操作，因鏡頭自身占據一定空間，遇外耳道狹窄時可導致術野更為狹小，手術難度更大，缺乏立體感等。

綜上所述，耳內鏡下鼓膜修補術可達到與耳科顯微鏡下相近的效果，同時可明顯減少術中出血量，減輕術后疼痛，提高患者生活質量。