小兒病毒性心肌炎采取大劑量維生素C聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療的臨床分析

李瑩瑩

［鄭州大學附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院） 心血管內科，河南 鄭州 450000］

病毒性心肌炎是因病毒感染導致的急慢性心肌病變，是兒科最常見的心臟病癥型，多發(fā)生于學齡前和學齡兒童，患兒可出現(xiàn)心肌間質炎性滲出、心肌細胞的纖維化、壞死等，最終導致心電生理紊亂，嚴重者出現(xiàn)心功能不全、心源性休克和心腦綜合征等情況，對患兒生命安全造成嚴重威脅。目前臨床尚無治療該病的特異性療法，通常采取抑制免疫反應、抗病毒以及心肌營養(yǎng)干預的措施，以糾正心肌酶指標和血肌鈣蛋白T水平為主要目的[1]。本研究基于以上背景，對維生素C聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療病毒性心肌炎患兒的療效機制進行了分析，希望能為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年5月‐2017年6月收治的病毒性心肌炎患兒104例為研究對象，以簡單隨機法將其分為常規(guī)組和聯(lián)合組。納入和排除標準：①參照《病毒性心肌炎診療與護理》[2]中所述的診斷標準，出現(xiàn)心功能不全、心源性休克心腦綜合征、心臟擴大、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes,CK-MB）升高或肌鈣蛋白T（troponin T,TnT）為+者；②排除耐受性差、繼發(fā)性心臟損害、先天性心臟病（先心病）或重要臟器嚴重并發(fā)癥者。常規(guī)組患兒52 例，男29例，女23例；年齡3～12 歲，中位年齡7.31歲。聯(lián)合組患兒52例，男31例，女21例 ；年齡2～13歲，中位年齡7.27 歲。本研究經(jīng)過倫理委員會批準，患兒家屬簽訂知情同意書；兩組患兒基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組采取常規(guī)藥物治療，保證患兒絕對的臥床休息，靜滴利巴韋林（病毒唑）抗病毒，并靜注三磷酸腺苷，劑量1 ml/d；1,6-二磷酸果糖，劑量1 ml/d，改善心肌代謝；靜脈滴注輔酶A清除自由基、丙種球蛋白調節(jié)免疫等；若患兒存在心力衰竭則采取積極措施進行糾正。聯(lián)合組在上述基礎上增加大劑量維生素C，150～200 mg/kg和磷酸肌酸鈉1 g/d。兩組均持續(xù)治療14 d后觀察療 效。

1.3 觀察指標

①心肌酶指標包括肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB,CK-MB）（正常值0～18 u/L）、肌酸激酶（creatine kinase,CK）（正常值 18～198 u/ dl）和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）（正常值109～245 u/L）；②心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin-T,cTnT）（正常值 0.02～0.13 μg/L）；③治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用Excel 2016軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患兒治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應；聯(lián)合組患兒肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）和心肌肌鈣蛋白 T（cTnT）水平均低于常規(guī)組患者，兩組患兒CK-MB、CK、LDH和cTnT水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒心肌酶指標、心肌肌鈣蛋白T比較（±s）

表1 兩組患兒心肌酶指標、心肌肌鈣蛋白T比較（±s）

組別 例數(shù) CK-MB/(u/L) CK/(u/dl) LDH/(u/L) cTnT/(μg/L)常規(guī)組 52 27.34±3.16 197.69±3.01 340.71±2.69 0.29±0.03聯(lián)合組 52 17.45±2.05 175.45±3.55 228.54±4.46 0.10±0.02 t值 18.934 34.457 155.300 38.000 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

小兒病毒性性心肌炎是因病毒侵犯心臟，或免疫因素參與后導致的心肌病變，以腸道病毒、柯薩奇病毒B和流感/副流感病毒最為常見，受感染和氧自由基損傷的影響，患兒病發(fā)后會導致心肌細胞自身結構被破壞，造成心功能損害，出現(xiàn)CK-MB、CK、LDH和cTnT異常升高的癥狀；同時心肌細胞通透性過高，導致細胞內鈣離子過量，引發(fā)細胞壞死，這種心肌損傷通常不可逆。目前臨床治療該病的方法繁多，效果也各有差異，胡博[3]在常規(guī)治療措施基礎上聯(lián)用磷酸肌酸鈉治療小兒病毒性心肌炎，治療總有效率93.3%顯著高于僅施行常規(guī)治療方案的對照組（P ＜0.05）；黃倩華[4]在常規(guī)治療方案基礎上，聯(lián)用磷酸肌酸鈉及大劑量維生素C對小兒病毒性心肌炎進行治療，其總有效率97.06%顯著高于施行常規(guī)治療方案的85.29%（P ＜0.05）。發(fā)現(xiàn)患兒心肌酶指標和cTnT水平均顯著降低，提示磷酸肌酸鈉和維生素C對小兒病毒性心肌炎有一定的治療效果。

本研究結果顯示，聯(lián)合組CK-MB、CK、LDH和cTnT水平均低于常規(guī)組（P ＜0.05），原因分析為 ：①小兒心肌修復機能通常強于成人，而當心肌修復需要能量，而自身能量不足時，磷酸肌酸鈉作為外源性能量儲備將二磷酸腺苷催化成三磷酸腺苷ATP，為心肌修復提供能量，保證充足能量供應，穩(wěn)定心肌細胞功能的作用，有利于恢復心肌細胞收縮功能，保證心肌細胞存活[5]。同時，磷酸肌酸鈉可控制病毒性心肌炎患兒因心肌細胞感染導致的三磷酸腺苷消耗增加，通過維持心肌細胞的高能磷酸水平和細胞膜的完整性來控制心臟損傷進展；②維生素C則可作為抗氧化劑消除體內自由基，抑制炎癥細胞釋放的超氧化物自由基，從而有效減輕心肌危害，而磷酸肌酸鈉具有一定的抗氧化作用，可減輕心肌細胞損傷，與維生素C聯(lián)用，可產(chǎn)生一定的協(xié)同治療作用，即清除氧自由基能量更強，抑制超氧化物自由基合成量。此外，大劑量維生素C可參與患兒糖代謝，改善心肌代謝和心肌營養(yǎng)性血流狀態(tài)，促進患者心肌功能恢復[6-8]；③磷酸肌酸鈉還能發(fā)揮對心肌細胞細胞膜的穩(wěn)定作用，提高細胞與血液間交換氧氣，提高氧利用度，減輕心肌細胞因缺血再灌注受到的損傷[9-10]；而且磷酸肌酸鈉還可促使缺血心肌恢復其收縮力，緩解心肌組織舒張障礙，糾正心肌酶指標和血肌鈣蛋白T異常升高狀態(tài)，逐步恢復患兒心肌功能。此外，本研究中兩組患兒治療期間均未出現(xiàn)不良反應，證實了聯(lián)合用藥安全性良好。但本次研究存在一定的局限性，比如并未進行長時間跟蹤隨訪，因此并不清楚該治療方案遠期療效，需延長研究時間，擴大樣本量，進一步研究。

綜上所述，大劑量維生素C聯(lián)合磷酸肌酸鈉可有效改善病毒性心肌炎患兒心肌酶指標，降低血肌鈣蛋白T水平，且用藥安全，臨床應用價值顯著。