皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術治療腰椎間盤突出癥療效對比

李亞峰

（鄭州大學附屬鄭州中心醫院 骨二科，河南 鄭州 450007）

隨著人們伏案工作強度的增加，且日常缺乏身體鍛煉，近年來腰椎間盤突出癥的發病率逐漸增高，且趨于年輕化[1]。雖然有不少患者在接受藥物保守治療后均可恢復正常腰椎功能，但仍有部分復發性腰椎間盤突出癥患者需接受手術治療。經皮椎間孔鏡和椎板開窗髓核摘除術是目前常用的兩種術式，但兩種術式均存在自身的優勢和不足，本次研究旨在對比這兩種術式對腰椎間盤突出癥的療效，希望能為臨床治療提供更為優異的手術療法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年4月‐2016年5月收治的腰椎間盤突出癥患者146例為研究對象，以術式類型將其分為對照組和治療組。納入和排除標準：①符合《腰椎間盤突出癥的治療與護理》[2]中所述的診斷標準，臨床表現為腰痛且向臀部和下肢放射疼痛，直腿抬高試驗結果存在下肢放射性疼痛狀況，影像學檢查顯示單節段單側腰椎間盤突出者；②排除合并腰椎結核、腫瘤者；妊娠期和哺乳期女性患者。對照組患者73例，男41例，女32例；年齡28～61歲，中位年齡43.82歲；病變節段包括L4-559例，L5-S114例。治療組患者73 例，男43例，女30例；年齡27～63歲，中位年齡43.97歲；病變節段包括L4-557例，L5-S116例。本院倫理委員會對臨床試驗材料進行審核，結果顯示未對患者構成風險；且研究對象均簽署知情書，并同意參與本次研究；兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取椎板開窗髓核摘除術，具體為：氣管插管全身麻醉，以術前C臂機透視定位為依據，在病變椎間隙打開3～5 cm的切口，從髓核突出的一側緊貼棘突骨面進行分離，直達椎板間隙上、下緣，將突出的髓核團顯露并摘除，隨后檢查椎管內是否有髓核殘留和神經根管狹窄、神經根松弛以及傷口出血現象，最后放置引流，術畢縫合傷口。

治療組采取經皮椎間孔鏡髓核摘除術，具體為：消毒鋪巾后在棘突旁距病變椎間隙距8 cm處進行局部麻醉，C臂機透視下以穿刺針抵達椎間盤中央，注入2～3 ml有色造影劑后以導針為中心打開0.5～0.7 cm的切口，依次置入擴張器和套管，保護出口神經根，對小關節突進行研磨；隨后在椎間孔置入工作套管和椎間孔鏡，在椎間孔鏡下觀察，發現藍染變性髓核后以髓核鉗抓取突出的椎間盤組織，徹底清除藍染髓核并顯露神經根，檢查神經根是否壓迫、松弛；對纖維環進行射頻熱凝成形止血，取出工作套管，術畢縫合傷口。

兩組患者術后均采取抗感染治療，對照組48 h后拔出引流管；隨訪1年后對比兩組患者的臨床療效。

1.3 觀察指標

對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后1個月并發癥發生情況、腰椎功能和疼痛指數（術后48 h），具體為：①腰椎功能以日本骨科協會（Japanese Orthopedic Association,JOA） 評 分 系統進行評定，包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度和膀胱功能4項，總分29分，分值越高表示腰椎功能越佳；②疼痛指數以數字評分法（Numerical Rating Scale,NRS）評定，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。

1.4 統計學方法

應用Excel 2016軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；中位年齡組間比較采用非參數秩和檢驗；計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、NRS和JOA評分情況比較

兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P ＞0.05），治療組患者術中出血量少于對照組患者（P ＜0.05），治療組患者NRS評分低于對照組患者（P ＜0.05），治療組患者JOA評分高于對照組患者（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后1個月并發癥發生情況比較

治療組患者術后1個月并發癥發生率為5.48%（4/73），明顯低于對照組患者的16.44%（12/73）；兩組患者術后1個月并發癥發生率比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組手術時間、術中出血量、NRS和JOA評分情況比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量、NRS和JOA評分情況比較（±s）

組別 例數 手術時間/min 術中出血量/ml NRS/分 JOA/分對照組 73 54.19±19.82 125.49±20.11 4.72±0.38 15.29±3.41治療組 73 57.03±13.87 89.37±12.53 1.58±0.42 24.38±2.62 t值 1.003 13.025 47.367 18.060 P值 0.318 0.000 0.000 0.000

表2 兩組術后1個月并發癥發生情況比較例

3 討論

腰椎間盤突出癥是因椎間盤失去正常結構和功能所致[3]，是誘發腰腿痛的關鍵因素，由于椎間盤處于脊柱支持結構中的重要位置，解剖結構復雜，因此手術治療存在一定的難度。隨著微創技術的發展，內窺鏡在臨床的廣泛應用讓直視狀態下摘除椎間盤病變髓核成為可能，可有效減少對脊柱穩定性的影響，促進腰椎功能恢復。

本研究結果顯示經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出效果理想，與葉頌霖等[4]研究結果一致，原因分析為：①椎板開窗術髓核摘除以后路頸椎間間隙為手術入路，操作簡單，手術時間短，術野清楚，可解除硬脊膜和神經根壓迫癥狀；但椎板開窗術仍屬于開放手術，需通過牽拉硬膜囊和神經根才能將突出物顯露出來，可能會導致硬膜囊破裂和神經根損傷[5-6]，且術后粘連和感染風險較高，患者耐受度較低，高危患者或體質不佳患者應用受限。②經皮椎間孔鏡髓核摘除術具有麻醉風險小，對神經和椎管內結構影響小，術后椎管內瘢痕組織少的優勢，隨著器械改進和醫生對脊柱解剖結構認識的深入，椎間孔鏡髓核摘除術臨床應用日趨廣泛[7-8]。但就現階段臨床水平而言，該方式在治療過程中仍存在明顯局限性，以患者髓核向遠端游離（或其椎間孔狹窄）為例，在操作中雖然可在髓核鉗等工具作用下觸碰到突出節段，但是操作難度極大，容易對神經及周圍組織造成損傷，術后并發癥發生率較高，針對這種情況，醫生多主張開展小切口開窗手術治療，雖然創傷較大，但是手術操作簡便，療效確切，手術風險相對較低[9]。針對上述問題，臨床日漸重視椎間孔髓核摘除術操作規范的研究，在具體研究中應充分分析該手術操作的優劣性，并參考椎間盤鏡使用情況，合理確定入路方式，可從后方入路，通過小切口在硬膜外放置內經，對髓核突出情況進行探查，隨后取出[10]。

綜上所述，經皮椎間孔鏡具有微創、并發癥少的優勢，可盡快恢復患者腰椎功能，減少腰痛癥狀，值得臨床應用。