普通與骨質疏松專長放射科醫師的椎體骨折診斷率比較

顏麗笙 蔡思清* 李毅中 莊華烽 蔡冬鷺 何小波

1. 福建醫科大學附屬第二醫院放射科，福建 泉州 362000 2. 福建醫科大學附屬第二醫院骨科，福建 泉州 362000

骨質疏松癥好發于老年人，特別是絕經后婦女，其嚴重后果是導致椎體和髖部等處骨折，嚴重影響老年人的生活質量，具有較高的致殘率和死亡率[1-2]。椎體骨折是最常見的脆性骨折，脆性椎體骨折與外傷性椎體骨折不同，多數無痛或僅輕微疼痛，因此盡管在50歲以上人群發生率達30%～50%，但僅30%的椎體骨折患者就醫，臨床漏診率高[3-4]。臨床椎體骨折有明顯癥狀，易獲得患者和醫師的重視，對于無癥狀的椎體骨折的診斷，是以椎體形態學改變來判斷椎體是否發生過骨折，放射科醫師具有特別的作用，X線片是發現形態學椎體骨折的有效方法。為了觀察放射科醫師對骨質疏松性椎體骨折認識和重視程度對診斷率的影響，筆者由經國際臨床骨密度測量學會(International Society for Clinical Densitometry，ISCD)培訓并獲得證書的放射科醫師對我院3216例住院女性患者的X線胸部側位像進行影像學椎體骨折評估，并與原始放射影像學報告比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析2014年1月1日至2015年12月31日在我院住院的3216例女性患者的X線胸部側位像的椎體X線表現。患者年齡50～95歲，平均(62.29±9.71)歲。其中50～59歲1310例，60～69歲1180例，≥70歲726例。

1.2 納入標準

(1)年齡≥50歲女性。(2)所有患者的主訴或申請X線胸片檢查的原因均與骨質疏松癥和骨折無關。(3)所有患者均為非死亡患者，并有完整的出院記錄。

1.3 排除標準

(1)有高能量外傷史(包括脊柱或其他部位的嚴重外傷史)；(2)青年性駝背；(3)強直性脊柱炎；(4)先天性椎體畸形；(5)惡性腫瘤；(6)脊柱結核；(7)各種原因所致的側位胸椎椎體形態顯示不清者。

1.4 儀器與方法

胸正側位像X線DR成像設備為飛利浦Digital Diagnost 數字化X線攝影拍片機。PACS影像工作站為易聯眾影像診斷工作站，其軟件版本為3，6，48，1107。在影像工作站上選取患者X線胸側位像進行觀察。收集和登記原始放射學報告的椎體骨折相關信息。由一位從事骨質疏松影像診斷10年的主任醫師和一位從事骨密度測定6年的主管技師組成一組，皆經ISCD培訓并取得骨質疏松癥診斷資格證書，對患者X線胸側位像進行椎體骨折評估，評估方法為Genant 半定量法，椎體范圍從T4～L1，并將骨折程度分為正常、輕度、中度、重度，椎體形態判斷標準為根據椎體高度變化程度(Hx)分為：正常：Hx<20%；輕度：20%≤Hx≤25%；中度： 25%40%以上。然后將本次椎體骨折評估結果與既往未經ISCD培訓的普通放射科醫師的報告結果進行比較分析；并比較不同年齡組的椎體骨折情況，觀察增齡對椎體骨折的影響。

1.5 統計學方法

所有數據通過SPSS 19.0統計軟件處理，進行數據分析，計量資料用均數±標準差表示；計數資料用百分率表示，組間數據差異的比較采用Pearsonχ2檢驗，多組間數據的率采用χ2分割法進行兩兩比較，經Bonferroni校正，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 X線胸部側位影像評估結果

3216例患者胸部正側位中，由獲得ISCD證書的放射科醫師診斷椎體脆性骨折數為374例576椎，椎體骨折率為11.6%，其中1個椎體骨折有252例，2個椎體骨折有81例，≥3個椎體骨折有41例(表1)。374例椎體骨折患者的576椎椎體骨折分布和程度情況為：輕度132椎，占總椎體骨折數的23.0%；中度226椎，占總椎體骨折數的39.2%；重度218椎，占總椎體骨折數的37.8%，胸椎T7～8和胸椎T11～12，及腰椎L1為好發部位(圖1)。原始普通放射科醫師報告的椎體骨折數為98例，其報告中均未進行椎體骨折的分度診斷。該98例椎體骨折患者經ISCD培訓人員診斷的椎體骨折數為204節，其中輕度13椎，占總椎體骨折數的6.4%；中度62椎，占總椎體骨折數的30.4%；重度129椎，占總椎體骨折數的63.2%。

2.2 原始普通放射科醫師報告的椎體骨折漏診情況

原始普通放射科醫師報告的椎體骨折數為98例，由獲得ISCD證書的放射科醫師診斷椎體脆性骨折數為374例，因此原始普通放射科醫師報告的椎體骨折漏診率為73.8%，獲得ISCD證書的放射科醫師椎體骨折診斷率顯著提高(P≤0.01)(圖2)。在漏診的276例372椎中，1個椎體骨折有 208例，2個椎體骨折有49例，≥3個椎體骨折有19例；372骨折椎中，輕度119椎(32.0%)，中度164椎(44.1%)，重度89椎(23.9%)。

2.3 增齡對椎體骨折率的影響

50～59歲組椎體骨折率為4.3%，60～69歲組椎體骨折率為11.1%，≥70歲組椎體骨折率為24.4%，年齡越大，椎體骨折率越高(表2)。

表1 被研究對象椎體骨折程度Table 1 The severity of vertebral fractures

圖1 被研究對象椎體骨折及骨折嚴重程度分布Fig.1 Distribution of vertebral fracture and severity of fracture

圖2 普通放射科醫師與ISCD培訓的放射科醫師確定的椎體骨折分布Fig.2 Distribution of vertebral fractures identified by general radiologists and ISCD-trained radiologist

表2 增齡對椎體骨折的影響Table 2 The effect of age on the vertebral fracture

注：3組組間兩兩比較，與50～59歲組相比，差異有統計學意義(P<0.01)，以*標注；與60～69歲組相比，差異有統計學意義(P<0.01)，以#標注；與≥70歲組相比，差異具有統計學意義(P<0.01)，以△標注。

3 討論

目前，世界上約有兩億人患有骨質疏松癥，隨著老年人口的增加，骨質疏松發病率處于上升趨勢。脆性骨折是獨立于骨密度診斷骨質疏松的指征，椎體骨折是所有脆性骨折中最常見而又最容易被忽視的骨折[5]，與髖部及其他部位骨折會出現劇烈疼痛不同，椎體脆性骨折往往沒有癥狀，或癥狀輕微，故常未引起患者及臨床醫師的注意，其被忽視已成為全球化問題。國內外大量報道僅有約 1/3的患者得到臨床診斷并治療[3-4]。歐洲女性椎體骨折發病率為1.07%，我國香港地區50歲以上女性漢族人的椎體骨折發病率為508/100000，我國北京、成都和上海等城市50歲以上婦女基于影像學的椎體骨折患病率為15%[6-8]。本組患者影像學椎體骨折率僅為11.6%，這是因為本組患者僅評估胸椎T4～腰椎L1。椎體骨折好發于胸椎T7～8和胸腰段脊柱，與本研究結果類似。椎體骨折與增齡相關，Kim[9]報告50～59歲組女性發病率為149.09/100000，到80～89歲組增加到2915.81/100000，但在90～100歲組降低到2327.69/100000。本研究也證實女性50歲后椎體骨折率增加，從50～59歲組的4.3%增加到≥70歲組的25.8%。因此對于≥50歲的女性，特別是絕經后婦女進行形態學椎體骨折評估十分重要，因為一旦發生椎體骨折會增加未來椎體骨折及非椎體骨折的風險及死亡率[10]，已成為危害老年人尤其是絕經后婦女健康和生活質量的嚴重社會問題，文獻報道一旦發生椎體骨折，發生新的椎體骨折的風險增加5倍，發生髖部骨折風險增加2倍。8年內椎體再發骨折者在其隨后各種原因所致的死亡危險性可增加2%，且死亡的危險性隨椎體骨折的數目增加而增加[11]。目前常用的抗骨質疏松藥物雙膦酸鹽等可以有效降低約50%的骨質疏松骨折和再骨折。因此，對椎體脆性骨折的早期發現、及時診斷就變得尤為重要。

X線胸部正側位已成為大多數醫院住院患者的常規檢查項目，X線胸部正側位除可反映肺內、縱隔、主動脈和肺血管等方面異常外，還可顯示椎體形態(如椎體骨折)等改變。盡管胸腰椎側位像的Genant半定量技術評估椎體骨折是目前診斷椎體骨折的金標準[12]，但實際臨床工作中椎體骨折常被漏診或未被引起重視，其低診斷率是一個全球性問題，Delmas等[13]報告放射科的假陰性診斷率為29.5%～46.5%；Gehlbach[14]報告普通放射科醫師僅對52%的中、重度椎體骨折有在放射學報告中描述，僅23%的報告總結中提到椎體骨折；余衛等[15]報告胸側位像椎體骨折放射學漏診率高達64%。本研究結果顯示普通放射科醫師的漏診率為73.8%。值得注意的是在本組骨折椎中，中、重度椎體骨折占77.0%，與Gehlbach報告類似，筆者認為椎體骨折漏報的原因有：(1) 普通放射科醫師對椎體脆性骨折的影像形態特點認識不足，真正忽視了椎體骨折的存在；(2)普通放射科醫師閱胸部正側位片時，僅關注心、肺的問題，對椎體形態改變“視而不見”。眾所周知，中、重度椎體骨折椎體高度減少≥25%，形態學已經有明顯改變，因此椎體骨折的漏診原因更多是認識不足和不重視。本研究表明ISCD人員與普通放射科醫師對椎體脆性骨折的診斷差異具有非常顯著的統計學意義，說明經過專業培訓可以提高普通放射科醫師對椎體脆性骨折的診斷能力。

Delmas[16]報告椎體骨折程度越重，發生新骨折的風險越高，未來3年輕度骨折患者10.5%新發椎體骨折，7.2%新發非椎體骨折；中度骨折患者23.6%新發椎體骨折，7.7%新發非椎體骨折；重度骨折患者38.1%新發椎體骨折，13.8%新發非椎體骨折，可見確定椎體骨折程度可以幫助預測再次骨折風險。因此，對椎體脆性骨折進行分度診斷具有十分重要的臨床價值，有利于臨床醫師評估患者再次骨折風險，在放射學報告中確定椎體骨折程度有利于提高患者和醫師對疾病的重視和提高骨質疏松治療率。

骨質疏松是一種靜悄悄的疾病，經常都是到發生具有癥狀的骨折才被發現，盡管骨密度檢測是診斷骨質疏松的金標準，DXA骨密度儀也有椎體骨折評估軟件(vertebral fracture assessment，VFA)，可以進行定量形態學椎體骨折評估，但即使在已經發生脆性髖部骨折患者接受骨密度檢測也較低[17-18]，因此及時發現脆性椎體骨折對于提高骨質疏松的診斷與治療具有現實的臨床意義。各醫療單位均有X線攝片儀，胸部X線正側位片更是住院患者經常檢查的項目，因此放射科醫師可以在診斷形態學椎體骨折方面發揮作用。加強對放射科醫師的骨質疏松知識和椎體骨折評估方法的培訓，全面評估胸部正側位片的影像信息，規范放射學報告的書寫，就可以減少椎體骨折的漏診，對臨床骨質疏松診療提供幫助。