甲狀旁腺激素聯合低頻脈沖電磁場治療老年骨質疏松性股骨粗隆骨折的臨床療效觀察

弓永順 萬超 徐毅

鄭州市中醫院，河南 鄭州 450007

前言

骨質疏松癥是現代社會影響人類健康的重大問題。它是以骨礦成分減少、骨微結構退化為特征的，導致骨脆性增加、骨折風險提高的一種全身性骨骼系統疾病，多見于中老年人群。目前中國人口老齡化嚴重，骨質疏松發病率正逐年提高，老年性疾病成為醫學關注的重點。老年人群骨質疏松患病率多，加之運動協調力下降，故股骨粗隆骨折的發生率高。骨折后患者臥床時間長，極易導致深靜脈血栓形成、褥瘡和墜積性肺炎等嚴重并發癥，具有極高的病死率和致殘率[1]。目前股骨粗隆骨折的治療原則是骨折的堅強內固定及患者術后早期肢體活動，由于股骨粗隆間骨折患者骨骼質地及愈合能力較差，即使及時選擇內固定治療，術后也不能早期活動，術后仍有部分患者出現并發癥而死亡[2]。因此堅強的內固定和及時早期的愈合對骨質疏松粗隆骨折患者預后至關重要，鑒于此，本研究使用抗骨質疏松藥物甲狀旁腺激素聯合低頻脈沖電磁場結合PFNA(Proimal Femoral nail Antirotation)髓內固定系統治療老年骨質疏松粗隆骨折，觀察術后骨折愈合時間、關節功能及骨密度和骨代謝的情況，為臨床上改善骨質疏松粗隆骨折治療提供新的治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2015年4月間老年骨質疏松股骨粗隆間骨折患者98例，患者入院后均采用常規骨盆攝片檢查確診，經DXA骨密度儀(BMD machines)檢測T值小于2.5個標準差表現患有骨質疏松。排除標準: ①類風濕關節炎、激素藥物長時間口服及其他原因引發繼發性骨質疏松；②伴有其它內分泌及各種代謝性骨病者如糖尿病、腎臟疾病或者嚴重心腦血管病和1年之內服用過影響骨代謝藥物者；③藥物過敏者；④因藥物不良反應等各種原因中途退出研究者，使用抗骨質疏松藥物治療的患者。所有患者對治療方法知情，愿意接受治療并與院方簽署治療知情同意書。

將患者隨機分為治療組和對照組(每組49例)。觀察組患者(男18例，女 31 例)年齡為62～80 歲，平均年齡為(68.78±6.54)歲；其受傷原因為高處墜落傷3例、車禍傷17例和行走跌傷傷29例，以及骨折分型采用 Evans 分型：Ⅱ 型 2 例、Ⅲ型28例、Ⅳ型17 例和Ⅴ型 2 例。對照組患者(男20例，女29例)年齡為63～81歲，平均年齡為(67.98±6.36)歲；其受傷原因為高處墜落傷2例、車禍傷18例和行走跌倒傷29例，以及骨折分型為Ⅱ型2例、Ⅲ型27例、Ⅳ型18例和Ⅴ型2例。兩組患者的一般基線資料經比較，其差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均使用由德格拜爾公司提供的PFNA 對股骨粗隆進行骨折閉合復位內固定手術治療，同時每日給予一定劑量的鈣劑及維生素 D：口服惠氏制藥有限公司碳酸鈣D3片(鈣爾奇)600 mg×60 s1 次1片，1日1～2次作為基礎治療；對照組患者每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽，美國禮來公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側；治療組在對照組治療的基礎上給予低頻電磁場治療：天津市同業科技發展有限公司生產的 TY-PEMF-B 型 OP 治療儀實施低頻電磁場治療，1個療程為2月，分3個階段，第1 個階段每天1次，第 2 個階段每 2 天 1 次，第3個階段開始每 3 天 1 次，每個階段 10 次，每次 40 min。加用連續治療6個月比較兩組患者的關節功能各指標的恢復情況。

1.3 評價指標

用視覺模擬評分法(VAS)評分治療前后髖關節疼痛情況；髖關節Harris功能評分[3]評定患者治療后髖關節功能差異；骨折愈合時間以臨床愈合結合隨訪過程中X線結果來評定；使用雙能X線吸收骨密度儀(LUNAR，美國)測量治療前后的患者股骨頸及腰椎(L1-4)骨密度變化；采用雙抗體夾心酶聯免疫法(ELISA)和放免法測定人骨堿性磷酸酶(BALP)、人膠原交聯羧基末端肽(CTX)、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構體 5b(TRACP-5b)及血骨鈣素(BGP)水平。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者 VAS 疼痛評分比較

治療前兩組VAS評分比較，不具有統計學意義；治療后1、3個月及6個月，兩組患者VAS評分較治療前均有明顯的下降，且治療組的VAS評分下降更為明顯(P<0. 05)，見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評分比較分)Table 1 Comparison of VAS scores before and after the treatment between the two groups scores)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者Harris 髖關節指數評分和骨折愈合時間比較

治療后3及6 個月，治療組的Harris評分均明顯優于對照組(P<0.05)。骨折愈合時間治療組較對照組明顯減少(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后Harris評分及骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of Harris score and fracture healing time after the treatment between the two groups

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.3 治療后骨密度值比較

治療前，兩組各個部位的骨密度比較，無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組患者各部位骨密度較治療前均有明顯的提高，且治療組較對照組提高更為顯著(P<0. 05)，見表3。

表3 兩組治療后骨密度比較Table 3 Comparison of bone mineral density after treatment between the two groups (g/cm2,

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4 治療后骨代謝指標的比較

治療前，兩組骨代謝指標水平比較，無統計學意義(P>0.05)。治療6個月，兩組患者的骨代謝指標較治療前均有明顯的改善，且治療組較對照組改善更為明顯(P<0. 05)。見表 4。

表4 兩組治療后骨代謝指標比較Table 4 Comparison of bone metabolism after the treatment between the two groups

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3 討論

骨質疏松癥 (osteoporosis, OP)是一種以骨量低下、骨微結構破壞為特征、導致骨脆性增加、易發生骨折的全身性骨病為近年來人們關注的焦點[4]，其中以髖部、椎體骨出現骨折最為常見。髖部骨折和椎體骨折作為最常見的骨質疏松性骨折。在老年人死亡率相關的調查表中，骨質疏松性髖骨骨折有著較高的死亡率，僅次于心血管和腦血管疾病，遠遠超過了惡性腫瘤的死亡率。由于老年人髖關節骨折的死亡率和殘疾率高，近年來骨質疏松性髖部骨折治療從早期保守治療到現在的首選手術治療。手術治療可以穩定骨折，使患者能夠盡快運動，從而減少可能嚴重影響長期臥床的各種并發癥。

目前臨床上對無手術禁忌證的老年骨質疏松合并股骨粗隆骨折患者，首選的治療方法是通過手術來獲得堅強固定，但是由于骨折患者多合并骨質疏松，骨質較差，一般的固定手法很難取得較好的效果，需要特殊的要求內固定物[5]。髖關節是下肢活動的關鍵部位，臨床上常用的LISS、DHS等易造成髖關節活動度下降，同時增加嚴重并發癥發生風險[6]。近年來一種可以有效提高骨折復位質量、減少出血、縮短手術時間、加快關節功能恢復、減少并發癥發生等方面具有優勢治療老年骨質疏松粗隆骨折的治療方法獲得廣泛應用，它就是有AO研制的PFNA固定系統。本研究中患者使用的治療方法就是PFNA，取得較好的結果，從VAS評分、Harris評分及愈合時間和以前學者研究結果[6-8]相似，這表明PFNA確實是一種合適于治療老年骨質疏松粗隆骨折的有效方法。

骨質疏松患者的破骨細胞活性相對增強，自身骨組織的愈合能力相對于正常骨組織來說比較差，骨折愈合速度明顯降低；同時股骨粗隆骨折圍手術期制動及臥床休息可導致骨量丟失，不利于骨折的愈合，因此，加用促進骨折愈合干預手段尤為重要。PTH是由甲狀旁腺主細胞和嗜酸性粒細胞合成并分泌，在維持骨穩態的過程中介導成骨細胞合成代謝及活化破骨細胞來發揮著雙重調節作用，一方面通過增加成骨細胞的數量及促進骨生長因子釋放來促進骨形成；另一方面PTH可以通過刺激成骨細胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子來增強破骨細胞活性，促進骨吸收，使骨鈣釋放入血，因此PTH對成骨及破骨細胞活性有著重要的意義[9]。脈沖電磁場是一種治療骨質疏松的物理方法，近年來多個臨床及基礎研究已經表明脈沖電磁場不僅能促進骨形成而且還通過抑制骨吸收，可以有效減少絕經后骨量丟失，增加骨密度[10, 11]。本研究證實PTH聯合脈沖電磁場可以有效增加髖部及腰椎的骨密度，同時我們結果表兩者聯合使用明顯可以加速骨折愈合，改善骨代謝異常。

我們研究表明PTH聯合脈沖電磁場結合PFNA是一種有效治療老年骨質疏松粗隆骨折的方法。我們發現治療的VAS評分、Harris 評分在同一時期明顯優于對照組，可能原因有幾點：PTH聯合電磁場可以加速骨折的愈合，同時增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評分、Harris 評分中疼痛項得到改善；疼痛得到改善后，成骨增強、破骨抑制，局部疼痛減輕，患者活動增加，進一步影響Harris評分，同時活動會改善患者骨質疏松情況，也會影響到VAS評分；PTH聯合電磁場對骨質疏松本身的治療，骨密度及骨代謝改善很好的證實這點，也會影響到VAS評分、Harris 評分。

但是總的來說PTH聯合脈沖電磁場結合PFNA治療老年骨質疏松粗隆骨折是一種切實可行的方法，安全有效，值得臨床推廣。