警告標識用于靜脈用藥調配中心藥品過期積壓探討

段利生

（云南省楚雄彝族自治州人民醫院，云南 楚雄 675000）

如果藥師責任心差，可能出現過期藥品發出，甚至可能出現用藥糾紛或用藥事故，如危害大的工作差錯事故，屬于安全生產事故[1]。安全生產事故頻發時，應健全管理制度，并公之于眾[1]。如何顯著減少或杜絕PIVAS內藥品質量和安全隱患，避免反復出現相似的隱患或差錯，是國內PIVAS管理研究的熱點。我院靜脈用藥調配中心（PIVAS）質量管理小組規定領藥崗位藥師每周檢查3次藥品有效期及藥品積壓情況，檢查結果有記錄。PIVAS應用警告標識后明顯增強了領藥藥師遵守領藥工作制度的紀律性，可顯著減少PIVAS藥品積壓和過期問題發生，保障藥品質量?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

警告標識包括“請先用”和“為0再加”。藥庫大門上方顯著位置貼有領藥藥師職責警告標識，警告內容包括，領藥必查效期，清理需退藥品；藥品先進先出，近效期先用。脫藥包裝藥師崗位職責警告標識包括，近效期先用，用前必查效期。對PIVAS主任提醒標識有主任每周隨機檢查3～4種藥品有效期。

1.2 方法

2014年3月至6月，藥品管理過程未應用警告標識（改進前），2014年9月至12月，藥品管理過程應用警告標識（改進后），分析并比較改進前后藥品管理過程藥品積壓、過期、安全隱患情況。

2 結果與分析

2.1 改進前后效果比較

藥品過期、藥品積壓、各種效期藥品混放具有嚴重安全隱患，對于缺藥及領藥藥師離崗，個別主管藥師認為隱患不大。當患者正在搶救，確需搶救藥品剛好無藥，遇到領藥藥師離崗不能立即協調供應急需藥品時，極可能延誤搶救時間。作為醫療事故鑒定專家，筆者越發強烈意識到安全隱患，尤其缺藥、領藥藥師離崗是大隱患，須追究責任，方可杜絕安全隱患。詳見表1。

表1 應用警告標識前后藥品安全隱患及問題分析

改進前，均未查藥品效期和退藥次數，存在嚴重安全隱患；改進后，共查藥品效期48次，查退藥次數11次，無安全隱患存在。改進前安全隱患占98．77%（80/81），改進后安全隱患占1．23%（1/81）。應用警告標識后藥師在相同時間內隱患減少了97．54%。

2.2 警告標識應用情況

大型警告標識“請先用”：改進前，沒有使用“請先用”警告標識。改進對策，在PIVAS藥品庫內，新領入部分藥品如果有效期短時，立即在其藥品前面放置大型警告標識“請先用”，可督促藥師首先使用近效期藥品；后領入藥品由于效期長，放置在暫停使用藥品位置，等近效期藥品全部用完，才能添加效期長的注射劑在藥品貨架上。應用“請先用”警告標識后，隨機檢查6次結果顯示，全部注射劑實現按藥品批號發藥，同一注射劑無各種有效期藥品混放情況出現。

警告標識“為0再加”：改進前，未應用警告標識“為0再加”標牌。偶見藥劑科藥品總庫供應的個別藥品是近效期藥品，立即在儲藥盒內放入警告標識“為0再加”標牌，等近效期藥品全部用完，才能取出警告標識“為0再加”標牌?；蛘甙l現個別儲藥盒內添加注射劑較多，可立即放入警告標識“為0再加”標牌。在科室會議上傳達添加注射劑原則是，添加注射劑時，用量大的藥品多添加，用量小的藥品少添加，偶用藥品添加1～2盒，罕用藥品不添加（直接進藥庫領?。?，添加藍色塑料儲藥盒的藥品量，原則上夠用1～2 d即可。通過培訓，全體藥師知曉添加注射劑原則，同時由于增加警告標識“為0再加”標牌，19名藥師能遵守藥品添加管理制度。

警告標識“領藥必查效期，清理需退藥品”：改進前，未使用警告標識，領藥崗位藥師未檢查藥品有效期及清退積壓藥品，無檢查有效期的記錄表。改進對策，應用警告標識“領藥必查效期，清理需退藥品”后，3名藥師履職領藥崗位時，2名藥師已認真執行相關制度，1名藥師領藥期間經常被臨床科室主任、護士長投訴被取消領藥資格。國內不良事件報道較少，美國則鼓勵積極上報不良事件，目的是引以為戒，減少相似的不良事件反復發生。如美國部分PIVAS由于1例患兒使用未加入葡萄糖的全靜脈營養液（TPN）后死亡[2]；藥學人員將抗生素調配錯誤造成2例患兒死亡；由于谷氨酸鈉天冬氨酸鉀被污染造成4例患者死亡；由于批量調配的心臟停搏液被污染，致2例成年患者死亡；誤將氯化鉀注射液當做肝素加入葡萄糖輸液中，造成3例患兒死亡。均提示事故主要原因是藥師未嚴格執行核對等制度，如果凡事不認真，凡事不負責，出事就在一念之間。

警告標識“藥品先進先出”：改進前，未使用警告標識，藥師未認真執行藥品先進（領入）先出規定。改進后，使用警告標識后，隨機檢查6次結果顯示，全部注射劑實現按藥品批號發藥，藥品先進先出，未出現同一注射劑不同批次混亂放置。

大型警告標識“近期先用，用前必查效期”：改進前，未使用警告標識。使用警告標識后，19名藥師能在添加藥品前檢查藥品有效期（用前必查效期），隨機檢查6次顯示，一個藍色塑料儲藥盒內的同一藥品無各種長短效期藥品混亂放置的情況。首先，培訓脫輸液包裝工人應知曉“近期先用，用前必查效期”內容，警告標識不僅醒目，文字越少，越易被掌握。同時，筆者經過輸液貨架時習慣從堆碼好的各種輸液品種上、中、下層抽取各2袋輸液檢查有效期。結果顯示，貨架上層的輸液放置符合規定，沒有發現下層輸液存在近效期輸液。加強脫輸液包裝工人政治學習，《習近平談治國理政》中提到：“健全法規制度，把紀律挺在前面。對問題嚴重的，就要打手板，敲警鐘”[3]。工人面對“‘近效期先用，用前必查效期’制度是否可以不執行”的提問時，均肯定答復“一定認真執行”。同時，對不認真執行制度的工人交由醫院后勤部處理。因此，該工作紀律制度執行較好。

“往前趕一趕”方法：是指脫掉藥品包裝的注射劑添加入藍色塑料儲藥盒時，將原來剩余在盒內的注射劑藥品往儲藥盒前部“趕一趕”，將新脫掉藥品包裝的藥品加入藍色儲藥盒后部，排藥（發出藥品）時，先取出儲藥盒最前面的藥品使用。為了鼓勵發明“往前趕一趕”方法的藥師，以該藥師名字命名此方法，完善和豐富了注射劑有效期管理，提高了全體藥師參加藥品管理的積極性，收效明顯。

3 討論

國內多數基層醫院PIVAS工作量較大，藥師配備不足，工作流程復雜，安全隱患較多，且事后不作工作差錯報道。9年來，筆者通過指導縣級醫院PIVAS藥師工作發現，多數縣級醫院PIVAS制度不全面，制度與實際工作脫離，執行制度后效果差，或者專業人員沒有嚴格執行制度。國內藥師、護師不執行核對制度，藥師、護師工作差錯可能導致患者意外或死亡[4]。如10%氯化鉀當作10%氯化鈣，患兒靜脈滴注后死亡；清開靈錯換成雙黃連，導致16歲少年死亡。

美國發表的“2017十大醫療技術危害[5]”，輸液錯誤、醫療器械清洗不凈、錯過呼吸機警報排前3位。丹麥醫生、護士、藥師、患者、家屬都有義務上報醫療活動中的不良事件[6]，有利于發現更多需要改進的問題。建議國內醫院領導應鼓勵醫院PIVAS積極上報不良事件。約翰霍普金斯大學Martin Makary教授報道：2013年，美國有23萬人死于醫療失誤，原因是支離破碎的美國醫療制度、診斷失誤、用藥過量及錯誤等團隊研究[7]。1969年，美國俄亥俄州立大學醫院建立世界上第一個PIVAS，PIVAS已成為國外醫院藥師保證患者用藥安全的重要工作內容。迄今，發達國家的教學醫院均建立了PIVAS[8]，目的就是由藥師審核輸液處方，保障處方安全、合理，強化藥品調配及藥品質量管理，減少安全隱患，保障患者靜脈用藥安全。我院PIVAS內大部分工作環節由于具有嚴格的檢查及核對制度，出現問題較少，隱患較少；但在藥品有效期管理過程中，部分藥師麻痹大意，沒有執行制度，問題較多，安全隱患較多。

綜上所述，應用警告標識可顯著減少PIVAS藥品積壓和過期問題發生，強化藥師的日常行為和工作習慣，保障患者靜脈用藥安全。