補腎活血湯聯合經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效分析

甘發榮 張泰標 胡萬鈞 葉寶飛 張志偉 吳多藝

海南省中醫院骨一科，海南 ?？?570203

骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折(osteoporotic thoracolumbar compression fracture，OTCF)是骨科常見病，也是骨質疏松癥的最嚴重并發癥之一，臨床以活動受限、腰背疼痛甚至駝背畸形為主要表現，對患者的生活質量造成了嚴重影響[1,2]。經皮椎體成形術是一種治療椎體骨折的微創外科術，經皮通過椎弓根向椎體內注入骨水泥，以穩固椎體及防止塌陷，緩解疼痛甚至部分恢復椎體高度，文獻報道[3,4]經皮椎體成形術對骨質疏松所致椎體壓縮性骨折，可改善患者的疼痛和椎體活動能力，臨床療效明顯。然而，單純采取經皮椎體成形術治療OTCF，患者體內骨代謝失衡狀態得不到改善[5]。

骨質疏松癥在中醫學屬“骨痹”、“骨枯”等病范疇，腎藏精、主骨生髓，腎虛血瘀與原發性骨質疏松癥的形成、發展密切相關[6]。通過補腎活血療法可改善患者的骨代謝，提高骨密度(bone density determination，BMD)[6]。本文使用的補腎活血湯是根據OTCF中醫學病因、病機，辨證分析在治病求本基礎上結合長期臨床實踐而定。本研究采取補腎活血湯輔助經皮椎體成形術，對OTCF患者疼痛等癥狀、生存質量改善及骨密度等的作用，并探討其對患者血清學指標的影響，為臨床用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2017年6月在我院就診的OTCF患者92例，按數字表法隨機分為對照組和治療組，每組46例。對照組：男26例，女20例；年齡65～70歲，平均(67.03±8.22)歲；平均體質量指數(21.62±3.05)kg/m2；骨折病程1～3.5個月，平均(1.39±0.16)個月；骨質疏松病程1.5～4年，平均(2.75±0.33)年；骨折節段：T82例，T92例，T103例，T115例，T128例，L112例，L26例，L34例，L42例，L52例。治療組：男28例，女18例；年齡63～70歲，平均(66.82±8.09)歲；平均體質量指數(21.77±3.08)kg/m2；骨折病程1～2.5個月，平均(1.33±0.17)個月；骨質疏松病程1～4年，平均(2.88±0.34)年；骨折節段：T81例，T92例，T102例，T116例，T127例，L111例，L27例，L35例，L42例，L52例。兩組患者以上基本資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 診斷標準

參照《中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識(第3稿)》[7]制定診斷依據。并結合CT、MRI檢查確診為胸腰椎壓縮骨折。

1.3 病例納入和排除納入標準

病例納入標準：①滿足OTCF診斷標準；②年齡60～70歲，男女不限；③無心、肺、肝、腎等系統功能不全；④首次確診為骨質疏松且骨折者；⑤取得患者或患者家屬知情，且簽署知情同意書。排除標準：①暴力所致椎體骨折；②骨質疏松癥晚期合并殘廢等；③繼發性骨質疏松癥者；④伴骨代謝性或其他嚴重干擾骨代謝??；⑤伴既往椎體手術史者。

1.4 治療方法

對照組：術前：行體位耐受測試，對側臥或俯臥耐受性差者需在吸氧狀態下行體位訓練及心電監護，對一次性體位可耐受30 min以上者可安排手術。術中：選用可透視手術床，患者取側臥或俯臥位，腋下或胸部骨盆墊軟枕，常規局部麻醉，雙屏C臂X線機對手術全程監測，穿刺選擇經椎弓根途徑，T11椎及以下節段采取雙側穿刺，T10及以上節段采取單側穿刺，在拉絲期采用專用推注管將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入骨折椎體內，根據術后療效安排患者出院，并對并發癥行及時處理。

治療組：在對照組基礎上于術后第2天予補腎活血湯干預。藥物組成：熟地黃25 g，山茱萸15 g，山藥12 g，附子9 g，肉蓯蓉12 g，骨碎補12 g，鹿銜草12 g，雞血藤15 g，萊菔子12 g，桃仁9 g，紅花9 g，當歸9 g，川牛膝12 g，地龍10 g，甘草9 g；上述藥物常規水煮2次，每日1劑，連續治療3個月。

1.5 檢測指標

①兩組腰背痛評分采取Oswestry功能障礙指數問卷表[8]在治療前后評定，患者得分越低提示功能障礙越輕；②兩組疼痛評分采取疼痛視覺類比評分(visual analogue of pain score,VAS)[9]在治療前后評價，分值0～10分，患者得分越低提示疼痛越輕；③兩組BMD水平應用DPX-MD型測量儀測定患者腰椎正位(L2～L4)和右股骨頸BMD水平，于治療前后重復測定3次，取均值為本研究結果；④兩組治療前后生存質量積分根據中國人骨質疏松癥生存質量簡明量表(Chinese osteoporosis survival quality compendious scale，COQOL)[10]制定依據，對兩組疼痛癥狀、身體功能、社會適應能力及心理精神功能評分，患者得分越低說明了其生存質量越好；⑤兩組治療前后血清骨保護素(osteoprotegerin，OPG)和核因子κB受體活化因子配體(nuclear factor kappa B receptor activation factor ligand，RANKL)含量標本收集：晨起在空腹狀況下經肘靜脈采血，4 ℃下常規離心(3 000 r/min)5 min，分離血清，-20 ℃保持待測，采用雙夾心酶聯免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，Elisa)在治療前后檢測。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組Oswestry功能障礙指數和VAS評分比較

治療后，兩組患者的Oswestry功能障礙指數和VAS評分顯著減少(P<0.01)。與對照組比較，治療組治療后Oswestry功能障礙指數和VAS評分降低更明顯(P<0.01)，見表1。

2.2 兩組BMD水平比較

治療后，兩組患者腰椎正位(L2～L4)和右股骨頸的BMD水平明顯升高(P<0.01)。與對照組比較，治療組治療后腰椎正位(L2～L4)和右股骨頸的BMD水平升高更明顯，比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3 兩組治療前后COQOL積分比較

治療后，兩組COQOL各指標積分明顯減少(P<0.01)。與對照組相比，治療組治療后患者的COQOL評分下降更顯著，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

組別時間Oswestry功能障礙指數VAS對照組治療前38.05±4.417.72±0.89 治療后20.35±2.65?2.04±0.25? 治療組治療前37.93±4.707.86±0.88 治療后19.26±2.59?△1.43±0.17?△

注：與本組術前比較,*P<0.01；與對照組術后同時點比較,△P<0.01

組別時間腰椎正位(L2^L4)右股骨頸對照組治療前0.681±0.0720.617±0.067 治療后0.722±0.080?0.652±0.071? 治療組治療前0.684±0.0750.619±0.069 治療后0.757±0.085?△0.671±0.072?△

注：與本組治療前比較,*P<0.01；與對照組治療后比較,△P<0.01

表3 兩組治療前后COQOL積分比較分Table 3 Comparison of COQOL score in both socre

注：與本組治療前比較,*P<0.01；與對照組治療后比較,△P<0.01

2.4 兩組患者血清OPG和RANKL水平比較

治療后，兩組血清OPG含量顯著增高，RANKL顯著減少(P<0.01)。與對照組比較，治療組治療后血清OPG含量增高更顯著，RANKL減少更明顯，比較均有統計學意義(P<0.01)，見表4。

組別時間OPGRANKL對照組治療前311.85±33.6713.09±1.62 治療后338.43±36.04?10.31±1.33? 治療組治療前312.03±33.5213.01±1.58 治療后358.18±37.44?△8.44±0.92?△

注：與本組治療前比較,*P<0.01；與對照組治療后比較,△P<0.01

3 討論

OTCF在中醫學歸為“骨痹”、“骨枯”等病范疇?！秲冉洝吩疲骸把鼮槟I之府，腎藏精，主骨、生髓”。腎精虧虛則髓化無源，骨骼失養日久導致骨質疏松發生。因此，腎虛是骨質疏松的根本原因。《醫林改錯》記載：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。腎為先天之本，腎虛則機體臟腑功能紊亂，氣血運行不暢，血液瘀滯，水谷精微輸布異常，不能濡養臟腑，骨骼失養，又加重了腎虛證候，臨床產生疼痛、功能障礙等“骨痿”諸癥[11]?！蹲x醫隨筆》云：“經絡之中，必有推蕩不盡之瘀血，若不速除，新生之血不能流通，元氣終不能復，甚有轉為勞損者”。故中醫學普遍認為骨質疏松癥的基本病機特點為腎虛與血瘀并存，其中腎虛為本、血瘀為標，即腎虛骨質疏松形成、發展的根源，血瘀是其重要致病因素[11]。治療宜補腎填精、活血止痛為主要治療原則。

補腎活血湯方中熟地黃補益肝腎，填精益髓；山藥、山茱萸補肝脾益精血，輔助滋補腎中之陰；桂枝、肉蓯蓉溫補腎中之陽，以助氣化之復，旨在微微生少火以成腎氣；以上滋腎陰與補腎陽合用，于陰中求陽而增補陽之效，陰藥得陽藥之溫通則滋而不膩，共同起到補腎填精、溫腎助陽之效；鹿銜草、骨碎補補腎益精，入腎生髓，強筋止痛；萊菔子歸脾胃經，可理氣、消食，激發脾胃的傳輸作用，加強筋脈的濡養，也可防滋補之膩；雞血藤入肝腎經，可活血、補血，強筋骨；當歸、桃仁、紅花活血化瘀、補血榮筋；川牛膝、地龍疏通經絡以利關節；甘草調和諸藥。全藥合用共奏補腎強骨、活血舒筋之效。

在本研究中，與對照組相比，治療組治療后Oswestry功能障礙指數和VAS評分減少更顯著，說明補腎活血湯輔助經皮椎體成形術治療OTCF，可促進疼痛和椎體活動功能改善。治療后，治療組患者的腰椎正位(L2～L4)和右股骨頸的BMD水平較對照組升高更明顯，說明了補腎活血湯輔助經皮椎體成形術可改善OTCF患者的骨代謝，增加BMD。治療后，治療組患者的COQOL積分顯著少于對照組，補腎活血湯聯合經皮椎體成形術利于改善OTCF患者的生存治療。劉守海等[6]采取益腎活血通絡法治療腎虛血瘀證原發性骨質疏松療效顯著，在提高患者的BMD同時也可改善骨代謝。因此，進一步驗證了補腎活血法是臨床治療骨質疏松的有效療法，其輔助經皮椎體成形術治療OTCF的療效明顯，值得臨床借鑒。

OPG/RANKL系統是成骨細胞與破骨細胞之間相互作用的重要途徑之一，在代謝性骨疾病的調節中發揮作用[12]。OPG屬破骨細胞負性調節因子，是一種由380個氨基酸殘基組成的分泌型糖蛋白，對前體破骨細胞的分化、融合與活化起到抑制效應，同時促進成熟破骨細胞的凋亡[13]。RANKL可促進破骨細胞及其前體細胞的分化成熟，而對破骨細胞的凋亡發揮抑制作用[14]。OPG與RANKL之間存在競爭性結合機制，OPG/RANKL的比值反映了機體的骨吸收與骨形成的平衡狀況，也可調節破骨細胞的分化[15,16]。在本研究中，與對照組相比，治療組患者血清OPG含量顯著高于對照組，而RANKL明顯低于對照組，說明了補腎活血湯輔助經皮椎體成形術可能通過調節體內OPG和RANKL水平，對OTCF發揮相應療效。

綜上，補腎活血湯輔助經皮椎體成形術治療OTCF，可改善患者疼痛和椎體活動功能，提高患者的BMD和生存質量，其調節患者體內的OPG和RANKL水平可能是其療效途徑之一。