雙時相ASL在DWI陰性TIA診斷中的臨床應用價值

周建國，符大勇，孟 云，黃部發，馬先軍

（南京中醫藥大學連云港附屬醫院，江蘇 連云港 222004）

短暫性腦缺血發作（Transient ischemic attack，TIA）為常見的缺血性腦血管病，40%的TIA患者會最終發展為腦梗死，而早期對其干預治療，腦梗死發病率可下降80%[1]。TIA是最為重要的腦卒中預警，為腦血管病最佳的二級預防時機[2]。早期診斷對于臨床治療方案的個性化選擇具有重要的臨床應用價值。目前對于DWI陰性TIA的早期診斷主要依賴于臨床表現及體征，常規影像學檢查時常無異常改變，隨著MR技術的發展，多模態在腦血管疾病的應用越來越得到重視，尤其是動脈自旋成像技術（Aterial spin labeling，ASL）。本研究主要比較雙時相ASL在DWI陰性TIA診斷的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2017年2月期間經我院臨床診斷為TIA患者24例，男15例，女9例，年齡45～84歲，平均（65.9±9.01）歲。入組標準：①臨床出現 TIA 癥狀及體征，參考TIA的中國專家共識診斷標準[3]；②發病至接受MR檢查時間在24小時以內；③MRI常規檢查DWI序列未見明顯陽性信號顯示；④入組前經患者或家屬同意并簽署《知情同意書》。排除標準：①陳舊性腦梗死，②圖像質量欠佳者。

1.2 儀器與方法

所有患者均采用GE 3.0T超導磁共振掃描儀（Discovery 750），8通道相控頭頸線圈。掃描序列包括：軸位T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI，矢狀位 T1WI，3D-PCASL 掃描參數：TR/TE=5 369 ms/10.5 ms，FOV 24 cm×24 cm，分辨率：512×8，NEX：3，標記后延遲時間（Posted labeling delay，PLD）：1 525 ms，2 525 ms。

1.3 圖像處理及分析

使用GE AW4.6工作站Functool應用軟件處理，將3DPCASL原始數據處理后自動生成腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）偽彩圖。測量興趣區（Regions of interest，ROI）CBF值，與對側鏡像區相比較，得出相對腦血流量（Relative cerebral blood flow，rCBF），將 rCBF 值小于 0.9 定義為低灌注。觀察不同時相CBF偽彩圖對低灌注陽性檢出率，并選取陽性病例低灌注區最大層面，測量其范圍。圖像分別由2名神經組影像診斷醫師進行分析，當出現意見分歧時申請第三位神經組影像診斷醫師加入，協商后判定最終結果。

1.4 統計學分析

所測數據應用SPSS 17.0統計學分析軟件，計數資料采用個數表示，計量資料以中位數、四分位數間距表示。計數資料采用配對χ2檢驗，計量資料于不同PLD組之間采用配對比較的秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組TIA患者15例（62.5%）于 FLAIR序列提示半卵圓中心或腦室旁間斑片狀、片狀稍高信號，DWI序列未見明顯異常高信號顯示，雙時相PLD對TIA患者低灌注陽性率顯示及所測低灌注區范圍比較見表1～3和圖1～3。

3 討論

3.1 ASL 應用原理

圖1～3 男，65歲，以右肢麻木、活動不利半小時入院。圖1：DWI序列未見明顯異常，圖2：CBF偽彩圖PLD為1 525 ms提示左側大腦中動脈供血區存在低灌注，圖3：CBF偽彩圖PLD為2 525 ms未見明顯異常低灌注區。Figure 1～3. Sixty-five years old male was admitted to the hospital with a numbness of the right arm and an unfavorable half hour of activity.Figure 1:No obvious abnormality on the DWI.Figure 2:CBF pseudocolor scheme PLD for 1 525 ms indicates the presence of low perfusion in the left cerebral artery supply region.Figure 3:CBF pseudocolor map PLD is 2 525 ms and no obvious abnormal low perfusion zone is observed.

表1 不同PLD CBF偽彩圖提示低灌注顯示率比較

表2 不同PLD CBF偽彩圖低灌注面積描述

表3 不同PLD CBF偽彩圖低灌注面積比較

是一種無需使用對比劑的全腦灌注成像技術，其將動脈血中自由擴散的水分子作為內源性對比劑，利用反轉脈沖標記上游動脈血管內的水分子，經過一定時間延遲后，采集成像層面毛細血管與組織區的磁共振信號，將標記相與未標記相信號相減得到灌注圖相[4]。同時依據不同灌注狀態對其偽彩區分顯示，亦可測量CBF值定量區域腦血流量[5]。與動態磁敏感對比增強（Dynamic susceptibility weighted contrast enhanced，DSC）灌注成像相比較，因其無需注射對比劑、不依賴于血腦屏障的破壞，安全、無創、可重復性強，目前在腦灌注成像方面應用日趨廣泛[6-7]。其中三維偽連續式動脈自旋標記技術（3D-PCASL）能夠減少圖像偽影，具有較高的圖像信噪比，臨床應用較為廣泛[8]。對于臨床疑似TIA患者，推薦使用3D-PCASL成像手段進行篩查[9]。

3.2 雙時相ASL在DWI陰性TIA診斷中的臨床應用價值

腦血流灌注量的降低是發生TIA的病理學基礎，也是該病的診斷依據[10]，缺血發生數分鐘后腦細胞即可發生Na+-K+泵功能的失調，繼而鈉水潴留、細胞腫脹，DWI序列可提示彌散受限，針對這部分患者，臨床醫師可通過結合病史及體征較易診斷TIA或急性腦梗死。然而對于DWI陰性TIA患者，由于缺血區域神經細胞未發生細胞毒性水腫，磁共振常規序列檢查往往無特異性表現，缺乏較為客觀的影像學診斷信息。本文則主要針對DWI序列陰性的這一部分患者開展學術研究，探討雙時相ASL在此方面的應用價值。當局部腦實質血流量減少時，灌注成像成為缺血患者有效影像檢查手段，ASL可發現常規檢查不能顯示的異常血液灌注信息，對于TIA的診斷具有重要作用[11]。PLD是指標記后到采集圖像的這段時間，即標記后延遲時間，目前對于PLD的選擇仍是經驗性的。Zaharchuk等[12]研究提出ASL運用較短PLD時，因標記血液信號探測不良而導致低灌注區放大現象，我們可利用這種對于低灌注區顯示的夸大表現，提高低灌注區的檢出敏感性。較長PLD對于缺血區域腦血流灌注反映可能更為真實，能夠反映延遲的動脈血流到達，但隨著延遲血流灌注增加，低灌注區將會相對縮小，甚至不能顯示或形成高灌注假象。本組研究顯示PLD為1 525 ms時低灌注檢出率為70.8%（17/24），PLD 為 2 525 ms時低灌注檢出率為 41.7%（10/24）。由于ASL灌注信息受到不同PLD的影響，因此對于臨床懷疑缺血性腦血管疾病患者宜首先觀察DWI序列，當無異常信號改變時，優先采用較短PLD ASL檢查，能夠增加低灌注顯示率。同時可依據CBF偽彩圖提示缺血區范圍提示病變血管部位，當CBF偽彩圖提示低灌注區范圍較大時往往提示供血動脈主干病變，當CBF偽彩圖提示較小范圍低灌注或無明顯異常低灌注區顯示時，往往提示小血管病變或不除外小血管病變可能。確定血管病變的部位，是臨床采用個體化治療方案的關鍵[13-14]。

綜上所述，ASL在較短PLD時對于顯示TIA缺血性低灌注區較為敏感，并可反映引發TIA病變血管部位，這對于臨床早期診斷、早期治療以及治療方案精準化、個性化選擇具有重要臨床意義。

3.3 研究不足與展望

①本組研究樣本數量偏少；②因檢查時間限制，沒有行更多PLD采集研究。同時本組研究亦發現部分患者于較短PLD ASL仍未見異常低灌注表現，原因可能為血管一過性痙攣、微栓子脫落或自發再通，PLD選擇時間較長等，另外由于腦白質深部區域存在生理性低灌注區[15]，故對于該部位缺血灶亦較難顯示；寄希望于磁共振新技術的不斷發展與應用，為臨床提供更為精準、便捷的灌注檢查方法。