彩色多普勒超聲床旁引導下腔靜脈濾器植入的可行性研究

安 鵬，尹家保，楊 浩，周素芬，葉穎劍，宋 娟

（湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院超聲影像科，湖北 襄陽 441000）

下肢深靜脈血栓（Lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）好發于創傷及外科手術患者，其發病具有隱匿性、突發性和危險性等特征。若預防治療失敗，LEDVT極易誘發肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），而PE的死亡率高達20%～30%[1]。

LEDVT的預防治療方式包括藥物治療和物理阻斷技術。物理阻斷技術主要指下腔靜脈濾器（Inferior vena cava filter，IVCF）植入術[2]。常規 IVCF植入術是 1973年Greenfield首次報道，并應用于被確診LEDVT的外傷患者，使患者血管長期暢通率達97%[3]。之后IVCF被多次改良并逐步應用于LEDVT的臨床預防治療。常規IVCF植入術需在手術室或介入室進行，并在DSA定位引導下完成，但多數ICU患者不能移動，因此床旁彩色多普勒超聲引導下IVCF植入術的成功應用，不僅降低了ICU危重患者運轉的風險，而且避免了輻射暴露和靜脈注射對比劑過敏等諸多問題。我院ICU在彩色多普勒超聲引導下成功為43例患者植入IVCF，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年7月—2016年6月我院ICU行IVCF植入術的LEDVT患者93例，其中48例行床旁多普勒超聲引導下IVCF植入術（超聲引導組），其中女22例，男26例，年齡39～78 歲，平均（49.2±16.8）歲；LEDVT 發病時間 1～10 天；右側4例、左側36例、雙側8例。

45例行DSA引導下IVCF植入術（DSA引導組），其中男29 例，女 16 例，年齡 38～82 歲，平均（45.7±17.2）歲；LEDVT發病時間1～9天；右側10例、左側30例、雙側5例。

IVCF植入術適應證：①抗凝禁忌及并發出血；②LEDVT或合并PE者；③疑似易移動脫落LEDVT或下腔靜脈遠端血栓（直徑＞5 mm、長度＞3.0 cm）患者；④骨科、外科、婦產科及手術后凝血功能異常有血栓風險患者等[4]。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

超聲引導組采用Sienmens Acuson Sequoia512和Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率根據檢查部位不同分別采用3～5 MHz和5～12 MHz，血流方向與超聲束夾角 35°～60°，濾波 50～100 Hz。DSA 引導組采用 Siemens Angiostar PLus數字減影血管造影機，Cordis腔靜脈濾器及其套件系統（美國強生公司）。

1.2.2 手術與方法

超聲引導組：囑患者手術當日禁食、禁水10～12 h，腸氣干擾嚴重者可行灌腸術。患者取仰臥位，多普勒超聲檢查下腔靜脈、雙腎靜脈、髂靜脈及雙下肢靜脈，明確血栓位置及IVCF放置位置，并在患者體表進行標記；測量下腔靜脈中下段橫徑和前后徑（應≤30 mm），選取合適型號的IVCF。常規消毒、鋪巾、麻醉，經Sendinger技術穿刺健側股總靜脈，穿入導絲，超聲監測導絲運動。當導絲頭位于下腔靜脈內腎靜脈匯入下方 0.2～1.0 cm處時，經導絲置入相應導管鞘，對齊導絲頭，用輸送導管輸送并釋放IVCF，至濾器張開，手術結束。若術中出現氣體、糞塊干擾或其他原因阻擋時，可行CEUS輔助定位釋放濾器。術后6～12 h，超聲復查觀察濾器位置。囑患者術后臥床休息10～14天，固定并抬高患肢。對易栓塞患者需終生抗凝治療，先用低分子肝素治療，后改用華法林（6～12月），之后調整華法林劑量，監測國際標準化比值，使其維持至 2.0～3.0。術后隨訪 6～12 月，并以彩色多普勒超聲檢查下腔靜脈、雙腎靜脈、下腔靜脈通暢情況。

DSA引導組：在DSA模式下觀察下腔靜脈走行并分析其通暢性，確定雙腎靜脈及腰靜脈走行，穿刺及濾器植入方法與超聲引導組相似。術后6～12 h，X線復查觀察濾器位置。

1.3 統計學分析

2 結果

超聲引導組 IVCF植入成功 43例（43/48，89.58%），DSA引導組 IVCF 植入成功 43 例（43/45，95.56%），差異無統計學意義（χ2=1.190，P=0.275）。術后復查均顯示 IVCF 位置良好，無脫落及張開不良現象（圖1～3）。超聲引導組住院時間為7～14天，DSA引導組住院時間9～15天，差異無統計學意義（t=-1.577，P=0.122）。手術時間和平均費用超聲引導組均小于DSA引導組，差異均有統計學意義（P均＜0.001）。超聲引導組與DSA引導組均發現1例患者濾器傾斜，傾斜角度均小于20°，2 組傾斜率差異無統計學意義（χ2=0.002，P=0.963）。見表1。

圖1 CEUS顯示濾器（IVCF）置入狀態。圖2 超聲引導下濾器（IVCF）部分張開狀態。圖3 X線復查濾器（IVCF）完全張開狀態。Figure 1.CEUS showing inferior vena cava filter(IVCF)placement.Figure 2.IVCF is partially expanded following ultrasound-guided placement.Figure 3. The reexamination of X-ray showing that IVCF is entirely expanded.

表1 2組手術時間、住院時間、住院花費、手術成功率比較

術后兩組均經肝素、華法林等抗凝治療，患者下肢腫脹減輕、肌力逐漸恢復、疼痛減輕。隨訪6～12月，患者基本康復，無繼發LEDVT癥狀。

超聲引導組5例IVCF植入失敗，其中1例為左側LEDVT并馬蹄腎，腎靜脈傾斜較大；1例為單側LEDVT并雙下腔靜脈變異；1例為雙側股總靜脈栓塞，后選擇手術治療；2例為健側股總靜脈上方淋巴結腫大，并伴有腹股溝區蜂窩組織炎的糖尿病患者。DSA引導組2例IVCF植入失敗，1例患者體型較肥胖，穿刺股靜脈時意外導致動靜脈瘺而手術被迫停止；1例為長期糖尿病患者，穿刺股靜脈時導絲意外劃過管壁進入周邊組織引起血腫而停止手術。

3 討論

隨著手術及長期臥床患者的增加，LEDVT的發生率呈逐年上升趨勢，而PE是LEDVT的最嚴重并發癥，并隨時危及生命[5-6]。LEDVT的主要形成原因是血管壁損傷、血流凝滯、血液高凝狀態等；此外，左髂靜脈易受右髂總動脈壓迫，導致左下肢血栓易發。IVCF植入術是預防并治療LEDVT的有效方法，其可以捕獲并粉碎血栓，降低PE發病率。早期IVCF植入術是在手術室中通過切開頸靜脈或股靜脈完成，隨后DSA引導下IVCF植入術以其定位準確、操作簡便而成為一種可靠便捷的方法。隨著彩色多普勒超聲顯像技術及CEUS技術的發展，多普勒超聲引導IVCF植入術逐漸在臨床上開展起來[7]。本研究結果顯示，床旁超聲引導組植入IVCF的成功率為 89.58%（43/48）、傾斜率為 2.08%（1/48），與DSA引導下IVCF 植入術的成功率（43/45，95.56%）、傾斜率（1/45，2.22%）相近，差異無統計學意義（P均＞0.05），提示超聲引導組IVCF植入術可達到DSA引導組水平，可為臨床治療提供一種新的選擇。

與DSA引導比較，超聲引導下IVCF植入術具有以下優勢：①無需將患者移動到手術室或介入室，危重患者在ICU床旁即可完成手術；②無需使用對比劑，可為對比劑過敏、腎功能衰竭患者提供手術機會；③無輻射暴露損傷[8-10]；④超聲引導IVCF植入的手術時間較短，本研究顯示，超聲引導組手術平均耗時（19.85±1.99）min，DSA引導組手術平均耗時（33.77±2.24） min，差異有統計學意義（t=-38.141，P＜0.001）；⑤手術花費更低，本研究顯示超聲引導組手術平均花費（782.79±66.06）元，DSA 引導組平均花費（2 801.16±276.35）元，差異有統計學意義（t=-46.334，P＜0.001）。與DSA引導的IVCF植入比較，超聲引導還有以下不足：①過于肥胖或腹部脹氣嚴重等患者，無法清晰顯示下腔靜脈；②對于存在血管畸形的患者，應謹慎采用超聲引導法。

筆者總結超聲引導下IVCF植入的技術要點為：①術前需用超聲排查下腔靜脈及以下靜脈，以確定血栓位置、范圍、有無擠壓脫落風險，避免手術中壓迫脫落；②縱切面、橫切面掃查下腔靜脈，以確定下腔靜脈最大直徑≤30 mm，當下腔靜脈直徑>30 mm時，濾器易脫落，應禁止植入濾器；③盡量探查腰靜脈于下腔靜脈開口的位置，若發生變異，需用CEUS確定腰靜脈大致走形，避免IVCF張開后鉤爪插入腰靜脈發生位移或攔截血栓堵塞腰靜脈；④需熟練掌握DSA引導下IVCF植入術后，才能進行超聲引導下IVCF植入術，避免手術意外和風險發生[10]；⑤超聲及臨床醫師需配合默契。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導IVCF植入技術成功率高、費用低、無需移動患者、無輻射、安全可靠，是值得臨床推廣的有效方法。