陳舊性宮外孕表現為巨大盆腔包塊的MRI診斷2例

路 濤，蒲 紅，陳光文

（四川省醫學科學院 四川省人民醫院放射科，四川 成都 610072）

輸卵管妊娠，是異位妊娠中最常見的一種。輸卵管妊娠流產或破裂后，若出現逐漸停止，胚胎死亡，被血塊包裹形成盆腔血腫，血腫與周圍組織粘連、機化，稱為“陳舊性宮外孕”。陳舊性宮外孕的臨床癥狀和體征均不典型，表現為巨大盆腔包塊者少見，出現雙側輸卵管擴張、積血者更為少見。本文報道了2例陳舊性宮外孕病例出現上述少見表現，并結合文獻探討其影像學特征，以提高對本病的認識。

病例例1，女，24歲，因體檢彩超發現盆腔包塊10多天入院。孕1產1，5年前順產，平時月經正常，痛經9年，無明顯加重，10天前體檢發現盆腔包塊，無月經改變，無畏寒、發熱，無尿頻、尿急，無肛門墜脹。查體：子宮前位，正常大小，無壓痛，子宮后方偏右側附件捫及一9 cm×9 cm大小包塊，質中，輕壓痛，活動差。實驗室檢查：尿及血清HCG均為陰性。彩超（圖1a）示子宮右側及后方探及一大小約11.7cm×7cm形態不規則低回聲團塊，團塊內均可見無回聲區，左側附件查見一大小約4.8 cm×4.7 cm囊實性混合團塊，邊界清晰。MRI（圖1b～1d）示雙側輸卵管迂曲、擴張，內見混雜短 T1長T2信號聚集，右側輸卵管內見長T1短T2信號結節影，右側輸卵管在子宮直腸陷凹區形成大小約8.1 cm×7.6 cm團塊，邊界清晰，其內信號不均，見片狀短T1長T2、長T1稍長T2信號影，其壁見雙層結構，外層呈長T1短T2信號，內壁呈短T1等T2信號，增強后其壁中度強化，其內結節影未見強化。子宮受壓前移，子宮左側壁見一長T1稍短T2信號結節影，邊界不清，大小約2.5 cm×2.1 cm，其內見長T1長T2信號影。盆腔內見少量短T1長T2信號影。雙側腹股溝淋巴結顯示。考慮：①右側輸卵管異位妊娠？子宮內膜異位？②子宮左側壁肌瘤伴出血。③盆腔少量積血。④雙側腹股溝淋巴結顯示。術中見腹膜水腫增厚，子宮正常大小，表面布滿陳舊性機化出血，子宮直腸陷凹陳舊性機化血凝塊500 g，子宮后壁與雙側附件、大網膜粘連，整個右側輸卵管迂曲、粘連于子宮后方、充血水腫，右側輸卵管壺腹部至傘部內約有6 cm×3 cm×2 cm大小包塊，質硬，右側輸尿管系膜處直徑約1.5 cm大小囊腫，右側卵巢正常。左側輸卵管充血水腫明顯，管徑增粗約3 cm，內未捫及明顯組織，左側卵巢未見明顯異常。行右側輸卵管開窗術+右側輸尿管系膜囊腫摘除+病灶清除術，術中及術后病理診斷：右側輸卵管陳舊性宮外孕，右側輸尿管系膜囊腫。術后予預防感染，對癥治療，無特殊不適，痊愈出院。

圖1a～1d 例1 MRI圖像。圖1a：軸位T2WI壓脂圖像。圖1b：矢狀位T2WI壓脂圖像。圖1c：冠狀位T2WI圖像。圖1d：冠狀位增強T1WI圖像。顯示子宮直腸陷凹區混雜信號腫塊影，其壁見雙層結構，雙側輸卵管迂曲、擴張（細箭頭），內見混雜短T1長T2信號聚集，右側輸卵管內見長T1短T2信號結節（向上粗箭頭），增強后腫塊壁中度強化，其內結節影未見強化。

例2，女，41歲，因“皮埋避孕后月經紊亂4年，腰骶部脹痛、發熱15天，自行捫及腹部包塊3天”入院。孕2產2，均為順產，自行捫及下腹部包塊，質硬，稍有壓痛，伴腹墜脹感，大便干結，無頭暈、乏力，無畏寒、發熱，無尿頻、尿急、尿痛。查體：子宮及附件位置、大小捫及不清，捫及盆腔巨大包塊，平臍，邊界清楚，輕壓痛，位于盆腔右側，活動度差。實驗室檢查：尿及血清HCG均為陰性。彩超（圖2a）示子宮前方盆腔內探及一巨大稍弱雜亂回聲團塊，大小約27 cm×7.3 cm×11.6 cm，邊界清楚，形態不規則，部分可見包膜，團塊內未見明顯血流信號，周邊可見點狀血流信號。雙側卵巢未見顯示。盆腔少量積液。MRI（圖2b～2d）示盆腔內子宮前方旁見大小約8.2 cm×14.4 cm×10.6 cm混雜信號腫塊影，內見條、片狀稍長T1稍長T2信號，散在斑片狀高、低信號，其壁見雙層結構，壁外層呈長T1短T2信號，內層可見不連續短T1長T2信號，病灶局部軟組織呈新月形增厚，雙側輸卵管迂曲、擴張，其內見短T1長T2信號影，右側輸卵管內見乳突狀局限性突出長T1短T2信號結節影，增強掃描，病灶內呈不均勻斑片狀強化，壁呈環形強化。雙側附件區見多發大小不等囊狀高信號影。子宮受壓、推移，膀胱受壓、縮小。子宮直腸陷凹見片狀高信號影，最厚處約2 cm。盆腔內未見腫大淋巴結影。診斷為：①盆腔內異位妊娠可能；②子宮直腸陷凹少量積血。術中見：進腹后見盆腔一巨大包塊，大小上至臍部，略偏至盆腔右側，張力大，包塊與大網膜、腸管、膀胱、腹膜廣泛粘連、水腫，鈍性分粘，包塊破裂，內含約500 mL陳舊性血凝塊，部分機化，清除血凝塊后見包塊壁厚、質朽、水腫，包塊縮小后見粘連于子宮及右側附件上方，子宮大小正常。雙側附件與子宮側壁、腹壁、大網膜、腸管粘連致密，無正常解剖形態，清除血凝塊，檢查分離粘連部位，行盆腔分粘術+右側附件區陳舊性血塊清除術+腹腔引流術，術中及術后病理診斷：右側輸卵管陳舊性宮外孕伴感染，盆腔粘連。

圖2a～2d 例2 MRI圖像。圖2a：軸位T2WI壓脂圖像。圖2b：矢狀位T2WI壓脂圖像。圖2c：冠狀位T2WI圖像。圖2d：冠狀位增強T1WI圖像。顯示子宮前方旁混雜信號腫塊影，其壁見雙層結構（三角形），病灶局部軟組織呈新月形增厚，雙側輸卵管迂曲、擴張，內見混雜短T1長T2信號聚集（細箭頭），右側輸卵管內見長T1短T2信號結節（向上粗箭頭），增強后腫塊壁中度強化，其內結節影未見強化。

討論宮外孕，又稱異位妊娠，是婦產科常見的急腹癥之一，近年來。隨著慢性盆腔炎及輔助生殖技術應用的逐漸增多，異位妊娠的發病率也逐漸上升。異位妊娠的發病率約為1%～2%，發生死亡的病例約占7.03%[1]，其中輸卵管妊娠約占異位妊娠的95%左右[2]。由于輸卵管黏膜不能形成完整的蛻膜層，孕卵直接侵蝕輸卵管肌層，絨毛侵及肌層微血管，引起局部出血，妊娠到6～12周時，由于輸卵管壁薄弱，腔狹小，不適合胎兒生長發育，必將引起輸卵管妊娠流產或破裂，流產或破裂后的孕卵如死亡，經過較長時間的反復內出血，血塊機化變硬，且與周圍組織器官粘連，在子宮一側形成混合性包塊，稱為陳舊性宮外孕。溫凱輝等[3]報道陳舊性宮外孕占異位妊娠的15.31%，術前誤診率為11.96%。

陳舊性宮外孕的臨床表現與急性異位妊娠的表現類似，如停經、腹痛、異常陰道流血，然而陳舊性宮外孕的臨床表現較輕、癥狀更隱蔽，癥狀持續時間可較長，腹痛發生較緩慢，停經時間也可更長。可表現為查體或超聲檢查反復發現盆腔包塊，婦科檢查時可捫及下腹部壓痛，并可捫及質實的腫物，由于纖維組織包裹、機化，腫物質地較硬，邊界不光滑；若包塊與子宮緊密粘連，則活動度差，檢查時不易與子宮分開。臨床上，后穹窿穿刺雖可明確盆腔內有無積血，但不能評估腹腔內出血量多少，有時由于局部血凝塊形成或子宮直腸陷凹粘連，可能抽不出血液，且該檢查為有創性檢查，部分患者不能接受。陳舊性宮外孕患者尿HCG多為弱陽性，血清HCG往往較低，甚至正常，但尿、血清HCG也可均為陰性。因此，過度依賴實驗室結果，會導致本病誤診。本文病例1為青年女性，無任何自覺癥狀，為體檢彩超發現盆腔包塊就診，婦科檢查子宮后方偏右側附件可捫及腫塊，無任何癥狀的陳舊性宮外孕極為少見，且該例患者血、尿HCG均為陰性，臨床診斷更為困難；本文病例2為中年女性，月經紊亂多年，有腰骶部脹痛、發熱，自己可捫及腹部包塊，但血、尿HCG均為陰性，仍不易作為正確診斷。

陳舊性宮外孕的影像學檢查包括超聲、CT和MRI。超聲（彩超及經陰道超聲）是本病的首選檢查方法，陰道超聲較腹部彩超更為敏感，但超聲對本病的診斷無特異性，均表現為盆腔內混合性包塊，盆腔內少或無液性暗區，如一側附件區探及包塊，包塊內見卵黃囊或胚芽（伴或不伴血管搏動）即可確診[4]。但陳舊性宮外孕破裂后由于妊囊破裂，反復出血，出血灶掩蓋卵黃囊或胚芽，超聲漏診率高達50%[5]。本文2例患者彩超檢查均可探及盆腔巨大包塊及其位置、大小、形態及周圍情況，但無法進行確診。超聲對本病的診斷還需與盆腔炎性包塊、平滑肌瘤、子宮內膜瘤、復雜卵巢囊腫和卵巢腫瘤進行鑒別。CT與超聲比較，在顯示腹腔內殘留腫塊的形態結構、妊娠囊殘腔以及腹腔內積血的多少等方面均優于超聲。陳舊性宮外孕的CT征象包括：①妊囊影，其內富含羊水呈低密度，合并出血呈稍高密度，增強后無強化，湖心島征及火環征的妊囊影是CT平掃診斷陳舊性宮外孕的特異性征象[6]。妊囊壁平掃呈低密度，可延遲強化；②胚芽影及增粗的供血動脈，動脈期見異常強化的小結節胚芽及供血動脈；③盆腔附件區混合性腫塊，密度不均，邊界不清；④盆腔積血；⑤子宮肌層增厚。陳舊性宮外孕的MRI表現有一定特征，袁飛等[7]報道過2例病例。

本文2例陳舊性宮外孕MRI表現具有以下特征：①盆腔內混雜信號包塊，其內可見長T1長T2信號及短T1長T2信號，代表妊囊及其內出血；②妊囊壁可分為雙層結構，外壁呈長T1短T2信號，內層可為連續或不連續短T1長T2信號；③包塊內可見局部新月形增厚的軟組織及乳突狀局限突出結節影；④增強后妊囊壁強化，包塊內囊性成分不強化；⑤盆腔積血。本文2例病例與以往陳舊性宮外孕的影像表現不同之處主要為：①盆腔內巨大混雜信號包塊，以往報道的陳舊性宮外孕多為附件區一側混雜密度腫塊影。輸卵管妊娠流產或破裂后，由于反復的內出血、孕卵死亡，內出血停止，血塊機化變硬，與周圍組織粘連，則形成一混雜密度腫塊，若時間足夠長，該腫塊可較大，表現為盆腔內巨大腫塊，而不僅僅局限于一側附件區；②本文2例病例均可見雙側輸卵管迂曲、擴張、積血，而以往報道的陳舊性宮外孕多為病變側輸尿管擴張、積血。分析對側輸卵管擴張由于炎性反應，輸卵管充血、水腫，血管壁通透性增加，也可導致大量滲血；或者一側輸卵管妊娠流產后，盆腔長期慢性炎癥，子宮可發生宮腔粘連，輸卵管內的血液可被擠入對側輸卵管，造成對側輸卵管的積血。

綜上所述，陳舊性宮外孕的臨床表現及影像表現均可不典型，本文表現為盆腔巨大包塊、雙側輸卵管擴張、積血者非常少見。陳舊性宮外孕的MRI表現有一定特征性但例數較少，仍需進一步研究。