生肌散外敷聯(lián)合負(fù)壓引流術(shù)對壓瘡感染患者炎性因子及治療效果的影響

袁振山，李永康，梁妙嫦

(廣東省廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510030)

壓瘡作為臨床常見并發(fā)癥，也是世界范圍內(nèi)困擾醫(yī)學(xué)界的一大難題。壓瘡患者往往因?yàn)楸巢亢枉狙a(bǔ)位置受壓導(dǎo)致局部組織難以獲得營養(yǎng)、血供困難，引起皮膚的壞死、潰爛[1-2]。對創(chuàng)面進(jìn)行清洗并促進(jìn)肉芽組織的生長是臨床上治療壓瘡的關(guān)鍵[3]。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)主要是通過對創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)的負(fù)壓、吸引進(jìn)而減少創(chuàng)面滲液和壞死組織，改善局部組織循環(huán)，促進(jìn)肉芽的生長，在促進(jìn)壓瘡患者創(chuàng)面愈合中具有較好的效果[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，對壓瘡患者行VSD的同時(shí)給予其中藥敷貼有利于纖維蛋白和壞死組織的溶解、保持創(chuàng)面濕潤并促進(jìn)肉芽的生成[5-6]。但當(dāng)前大多數(shù)有關(guān)中藥治療壓瘡的研究多局限于改善治療效果和癥狀等主觀性指標(biāo)上，尚不完善。本研究旨在通過治療效果、炎性因子以及生化指標(biāo)等來對VSD聯(lián)合生肌散外敷在壓瘡治療中的效果進(jìn)行考察，力求建立更加客觀的效果評價(jià)體系。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年2—12月我院收治的78例壓瘡感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上；符合歐洲壓瘡專家組制定的壓瘡分級標(biāo)準(zhǔn)且壓瘡分級在Ⅲ～Ⅳ期；創(chuàng)面存在中量～大量滲液以及黃色、黑色壞死組織；接受治療和隨訪并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知或語言功能障礙的患者；存在出血傾向或近期接受過抗凝治療的患者；不配合接受治療和隨訪的患者。隨機(jī)將其分為觀察組39例和對照組39例。觀察組男20例，女19例；年齡22～73(50.8±4.2)歲；壓瘡分級為Ⅲ級25例，Ⅳ級14例；分布于骶尾部16例，內(nèi)外踝9例，足跟6例，骼部4例，肩胛4例。對照組男21例，女18例；年齡20～77(51.2±4.3)歲；壓瘡分級為Ⅲ級26例，Ⅳ級13例；分布于骶尾部15例，內(nèi)外踝10例，足跟6例，骼部5例，肩胛3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予原發(fā)病治療以及營養(yǎng)支持。對照組通過VSD進(jìn)行治療，手術(shù)材料主要包括負(fù)壓源、引流管、封閉薄膜、填充材料等。負(fù)壓源為我院中心負(fù)壓吸引裝置系統(tǒng)，引流管為硅膠管，封閉薄膜為手術(shù)專用一次性黏薄膜，填充材料為聚乙烯醇或聚氨酯。首先利用聚維酮碘液對創(chuàng)面周圍皮膚進(jìn)行消毒，將壞死組織成功清除后利用生理鹽水進(jìn)行沖洗并對活動性出血進(jìn)行處理；根據(jù)患者創(chuàng)面對填充材料進(jìn)行修剪，將填充材料插入硅膠引流管同時(shí)確保創(chuàng)面與材料完全接觸，從創(chuàng)緣處將引流管引出并且利用手術(shù)粘薄膜將創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋；利用引流管將負(fù)壓源與引流瓶進(jìn)行連接，根據(jù)患者創(chuàng)面深淺、滲出情況以及密封情況等對負(fù)壓值進(jìn)行調(diào)節(jié)。針對創(chuàng)面程度較深且滲出量較多的患者負(fù)壓值設(shè)置在150～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，針對創(chuàng)面程度較淺且滲出量較少的患者則負(fù)壓值設(shè)置在60～100 mmHg。24～72 h進(jìn)行更換。觀察組在此基礎(chǔ)上加用生肌散外敷。生肌散組方：生黃芪20 g、白芨20 g、當(dāng)歸20 g、鍛爐甘石粉15 g、乳香15 g、五倍子15 g、滑石粉15 g、黃柏10 g、沒藥10 g、蒼術(shù)10 g、珍珠末3 g。將以上藥物研磨成粉末并混合均勻。待患者創(chuàng)面滲液開始減少時(shí)將生肌散敷料撒敷于生理鹽水紗布或油紗上并將其直接敷于創(chuàng)面處。若患者創(chuàng)面較深則利用纏蛇法進(jìn)行覆蓋，肌肉上皮創(chuàng)面位置利用夾餅法進(jìn)行覆蓋。依據(jù)患者感染情況確定生肌散敷料的厚度以及藥物更換頻率。壓瘡分級為Ⅲ級的患者每日換藥1～2次，Ⅳ級患者每日換藥3～4次。2組均治療20 d。

1.3觀察指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn) ①治療效果依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評定。痊愈：患者創(chuàng)面完全愈合且無滲液和壞死組織，無水腫，肉芽組織生長呈新鮮、粉紅顆粒狀，存在皮瓣轉(zhuǎn)移和植皮條件；顯效：患者創(chuàng)面減少75%以上，存在少量滲液和輕度水腫，新生長肉芽組織呈20%黃色期；有效：患者創(chuàng)面減少25%，水腫明顯并且存在大量壞死組織和滲液，新生長肉芽組織呈40%黃色期；無效：患者創(chuàng)面無變化，水腫未消且存在大量壞死組織和滲液，無新鮮肉芽組織生長。②治療時(shí)間。包括壓瘡痊愈時(shí)間、創(chuàng)面滲液干凈時(shí)間、肉芽組織生長時(shí)間以及上皮組織生長時(shí)間。③依據(jù)McGill疼痛評分對患者治療中主觀感覺進(jìn)行評定，賦值0～10分之間。0分：無痛；0～3分：輕微疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：劇烈疼痛。④炎性因子：分別于治療前及治療20 d后抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)靜脈血4 mL，離心后利用ELISA法檢測其C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及白細(xì)胞介素-6(IL-6)和白細(xì)胞介素-8(IL-8)的含量。⑤其他生化指標(biāo)：利用ELISA法檢測患者治療前及治療20 d后超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)以及血清白蛋白(ALB)水平。

2 結(jié) 果

2.12組治療效果對比 觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較 例(%)

2.22組治療時(shí)間對比 觀察組各項(xiàng)治療時(shí)間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療時(shí)間對比

2.32組治療前后疼痛評分對比 2組治療前疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療20 d后觀察組較對照組顯著降低(P<0.05) 。見表3。

表3 2組治療前后疼痛評分對比分)

2.42組治療前后炎性因子水平對比 2組治療前血清炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，治療20 d后2組各項(xiàng)炎性因子水平明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組治療前后各生化指標(biāo)對比 2組治療20 d后SOD和ALB水平均較治療前明顯上升(P均<0.05)，NO和MDA水平均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表5。

表4 2組治療前后炎性因子變化情況對比

表5 2組治療前后各生化指標(biāo)對比

3 討 論

壓瘡也被稱為壓力性潰瘍，是世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的一種難治性疾病，對患者正常生活造成重要影響。VSD是當(dāng)前臨床上治療壓瘡的首選方式，其能夠通過持續(xù)性的負(fù)壓引流從而為患者創(chuàng)面提供充足的養(yǎng)分和營養(yǎng)物質(zhì)，幫助排除創(chuàng)面代謝物以及局部毒性物質(zhì)、促進(jìn)血管和肉芽組織的生長[7-8]。但同時(shí)也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，VSD技術(shù)存在較多的禁忌證，部分患者通過該方式開展治療后容易出現(xiàn)活動性出血以及電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥[9-11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，壓瘡主要是由于長期臥床局部受壓、氣血虧虛從而導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)不足、血液流通不暢等因素引起的[12]。中藥貼敷有利于壓瘡患者的創(chuàng)面保持濕潤，加速纖維蛋白和壞死組織的有效溶解，幫助釋放生物因子活性、改善組織微循環(huán)并促進(jìn)肉芽組織的形成[13]。將VSD與傳統(tǒng)中藥相結(jié)合是當(dāng)前壓瘡治療中的一個(gè)全新課題，有關(guān)學(xué)者也針對此方面做了一定的研究。但生肌散聯(lián)合VSD的報(bào)道卻并不多見。筆者利用生黃芪、白芨、當(dāng)歸、鍛爐甘石粉、乳香、五倍子、滑石粉、黃柏、沒藥、蒼術(shù)以及珍珠末等中藥配制成生肌散 ，經(jīng)過臨床研究表明，其在解毒活血、生肌止痛方面具有較好效果。本研究中利用生肌散和VSD協(xié)同治療的觀察組患者的治療總有效率顯著高于對照組，同時(shí)，聯(lián)合治療有利于縮短患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，緩解患者疼痛。

有研究發(fā)現(xiàn)，CRP、IL-6以及IL-8等炎性因子的活化、釋放與壓瘡間存在密切關(guān)聯(lián)，人體內(nèi)炎性因子能夠隨著壓瘡的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)而產(chǎn)生一系列變化[14]。因此，對人體內(nèi)炎性因子進(jìn)行監(jiān)測能夠?qū)函徶委熜ЧM(jìn)行評價(jià)。本研究中觀察組經(jīng)過治療后各項(xiàng)炎性因子指標(biāo)水平相對于對照組來說均明顯下降，這也進(jìn)一步驗(yàn)證了VSD聯(lián)合生肌散治療壓瘡的效果。

SOD是人體內(nèi)清除自由基的關(guān)鍵酶，能夠反映人體自由基水平高低；NO作為無機(jī)小分子化合物能夠?qū)?xì)胞以及細(xì)胞膜脂質(zhì)造成一定的氧化損傷；MDA作為氧自由基，能夠反映機(jī)體損傷情況[15-16]。以上生化指標(biāo)與壓瘡間均存在密切關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后各項(xiàng)生化指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組。

綜上，生肌散外敷聯(lián)合VSD可提高壓瘡患者治療效果，降低炎性因子水平，改善各項(xiàng)生化指標(biāo)，減輕疼痛，加速患者恢復(fù)，可推廣應(yīng)用。