劉利華,史仁杰,彭 澎
(1. 江蘇省南京江北人民醫(yī)院,江蘇 南京 210048;2. 江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)
康復(fù)新液能通利血脈,養(yǎng)陰生肌,有促進肉芽組織生長及加速組織修復(fù)等作用,已經(jīng)廣泛用于潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷、褥瘡等疾病的治療。肛腸領(lǐng)域應(yīng)用康復(fù)新液治療潰瘍性結(jié)腸炎、難治性肛管潰瘍、肛周膿腫及復(fù)雜性肛瘺等疾病效果很好[1-3]。筆者采用康復(fù)新液保留灌腸防治混合痔術(shù)后肛門疼痛,療效顯著,現(xiàn)報道如下。
1.1一般資料 選擇南京江北人民醫(yī)院肛腸科2015年1月—2016年5月住院行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)患者共150例。納入標準:①符合文獻[4]中混合痔相關(guān)診斷標準,手術(shù)治療方法為外剝內(nèi)扎術(shù);②年齡18~70周歲;③沒有嚴重的心腦血管疾病和糖尿病;④符合手術(shù)治療的各項指征;⑤患者神志清楚,有較好的依從性,有一定的文化水平,能正確理解和回答醫(yī)生的提問。排除標準:①年齡小于18周歲或大于70周歲;②伴有高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,需要治療者;③神志不清,語言表達障礙,依從性差者;④已經(jīng)隨機分組的患者未能按要求完成治療和評分者;⑤無法判斷療效或資料不全影響療效判定或安全性者。將患者隨機分為2組:治療組77例,男42例,女35例;年齡27~68歲;病程2~15年。對照組73例,男45例,女28例;年齡25~65歲;病程3~16年。2組年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。
1.2治療方法 所有術(shù)者嚴格按照混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)步驟進行手術(shù)操作。麻醉操作按統(tǒng)一操作步驟進行。對照組術(shù)前及術(shù)中不給予任何預(yù)防止痛藥物,術(shù)后6 h松解切口敷料,術(shù)后第1天早上換藥后可以解大便。術(shù)后第1天早上開始給予康復(fù)新液(內(nèi)蒙古京新藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準字Z15020805)20 mL加溫水坐浴,每次15 min,每日2次。治療組術(shù)畢肛內(nèi)放置一枚吲哚美辛栓(100 mg)鎮(zhèn)痛,術(shù)后6 h松解敷料。術(shù)后第1天早上溫水坐浴15 min后,康復(fù)新液20 mL+生理鹽水20 mL/次,導(dǎo)管插入肛內(nèi)約7 cm,緩慢注入,持續(xù)保留(一般患者無便意感)。間隔12 h,相同量藥液再次保留灌腸。飲食與對照組一樣。出現(xiàn)并發(fā)癥后2組按同一標準進行處理。
1.3觀察指標 鑒于疼痛的主觀性較大,而且是患者自己的感受,為保證疼痛評估標準的統(tǒng)一,盡可能安排同一人進行疼痛評分。對疼痛值的判定以醫(yī)師結(jié)合患者當(dāng)時疼痛反應(yīng)、行走、排便情況,結(jié)合數(shù)字等級評定量表[5]給出疼痛值。曲馬多緩釋片的應(yīng)用與否完全按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字等級評定量表是在紙上畫一條10 cm長的直線,兩端分別標注“0”和“10”,0為無痛,4及4以下為輕度疼痛,5~6為中度疼痛,7~9為重度疼痛,10為極度疼痛。評定術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評分(術(shù)后6,10,14 h)、排便疼痛評分(第1,2,3次)、術(shù)后一般疼痛評分(術(shù)后5 d內(nèi)的每天8:00)。

2.12組各時刻點疼痛評分比較 本組共有10位麻醉師參與150例患者的腰部麻醉操作,不同麻醉師對術(shù)后6 h、10 h、14 h的疼痛評分及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物(曲馬多緩釋片)的使用量的影響差異很小(P均>0.05),認為不同麻醉師對患者術(shù)后疼痛評分沒有影響。本研究中共有4位手術(shù)者參與手術(shù)主刀,不同手術(shù)者對術(shù)后6 h、10 h、14 h及術(shù)后第1天8點四個時刻點的評分影響差異也很小(P均>0.05),認為不同術(shù)者對術(shù)后疼痛評分的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后6 h、10 h、14 h的疼痛評分2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。從第1次治療(術(shù)后第1天早上)后各個時刻點評分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),見表1。

表1 2組間各時刻點疼痛評分比較分)
2.22組術(shù)后排便評分比較 治療組術(shù)后首次排便時間明顯短于對照組(F=14.69,P<0.01),說明康復(fù)新液保留灌腸能促進首次排便,平均提前約8 h。治療組3次排便評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。手術(shù)當(dāng)晚30例(A組17例 ,B組13例 )患者口服了曲馬多緩釋片鎮(zhèn)痛,用藥時間平均在術(shù)后(11.00±3.16)h,說明患者在這一時間段達到了疼痛高峰期。在各時刻點評分統(tǒng)計中,以術(shù)后第1次排便評分最高。從術(shù)后(11.00±3.16)h至術(shù)后第1次排便的時間段(1.64±0.55)d是混合痔術(shù)后疼痛的高峰期。

表2 2組術(shù)后首次排便時間及排便評分比較
2.32組不良反應(yīng) 所有患者均無康復(fù)新液過敏反應(yīng)及不良反應(yīng),按時好轉(zhuǎn)出院。門診繼續(xù)換藥,1個月后隨訪患者均愈合,無任何明顯并發(fā)癥。
痔瘡術(shù)后肛門切口疼痛的原因有外敷料持續(xù)壓迫創(chuàng)面、痔蒂缺血壞死過程、各種炎性因子刺激、括約肌痙攣、黏膜組織水腫、大便干結(jié)難解等因素。緩解痔術(shù)后疼痛的方法有多種,如自控鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、超前平衡鎮(zhèn)痛、術(shù)后艾灸鎮(zhèn)痛、穴位埋線鎮(zhèn)痛等方法。便后坐浴是所有鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ),坐浴對減少肛周切口污染物、保持切口干凈、緩解肛管括約肌痙攣有重要作用。坐浴可清洗肛周外切口內(nèi)的分泌物,促進肛周局部血液循環(huán),緩解肛緣局部水腫和創(chuàng)面滲血。
康復(fù)新液主要成分為美洲大蠊干燥蟲體的乙醇提取物,主要成分為多元醇類和多肽活性物質(zhì),有理氣散結(jié)、通利血脈、養(yǎng)陰生肌、抗炎消腫、鎮(zhèn)痛等作用[6-7]。目前康復(fù)新液用于多種肛腸疾病的臨床治療,在消除痔術(shù)后水腫、減少滲出、收斂傷口等方面確有較好作用。而且在臨床應(yīng)用中從未發(fā)生任何變態(tài)反應(yīng)、肛門不適及其他不良反應(yīng)。康復(fù)新液在肛內(nèi)保留數(shù)小時,能清除肛內(nèi)分泌物和各類致痛物質(zhì),緩解肛管括約肌痙攣。其內(nèi)的多元醇類和多肽物質(zhì)持續(xù)促進肉芽組織增生和表皮細胞生長[8],改善局部血液循環(huán),加快創(chuàng)面組織修復(fù)速度,有助于切口的止痛、消除水腫和組織修復(fù)[9]。康復(fù)新液灌腸能軟化大便而縮短首次排便時間;清除肛內(nèi)炎性因子和刺激白細胞分泌活性物質(zhì),減少對括約肌的刺激,緩解痙攣而降低首次排便疼痛評分和總體疼痛評分,同時也起到促進排便的作用。
本研究結(jié)果顯示,康復(fù)新液保留灌腸與坐浴組比較,能顯著降低混合痔術(shù)后各個時刻疼痛評分和術(shù)后排便疼痛評分,并能促進排便。30例應(yīng)用曲馬多緩釋片的時段在術(shù)后(11.00±3.16)h,表明這一時間段痔術(shù)后患者達到了疼痛高峰期。而這一時段至術(shù)后第1次排便時間段(1.64±0.55)d是患者疼痛的高峰期。超前鎮(zhèn)痛宜在手術(shù)后6~8 h開始實施,至少維持患者術(shù)后首次排便為止。讓患者術(shù)后盡早排便能縮短患者術(shù)后疼痛的高峰期,進而減輕術(shù)后持續(xù)疼痛時間,提示痔瘡手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)盡早排便,以減輕疼痛,加快切口愈合。
康復(fù)新液還用于肛周膿腫、肛瘺、肛裂術(shù)后的鎮(zhèn)痛、止血和組織修復(fù),配合用康復(fù)新液切口換藥外敷,有很好的治療效果。而鎮(zhèn)痛方面的臨床研究較少報道,期待本次研究能起拋磚引玉的作用。綜合上述討論及文獻報道,筆者認為康復(fù)新液保留灌腸的作用機制主要是通過降低術(shù)后排便疼痛評分、減少肛內(nèi)炎性遞質(zhì)、緩解肛管括約肌痙攣、促進排便而減少疼痛高峰期以及加快切口愈合速度而達到較好的鎮(zhèn)痛的效果。呂寶軍等[10]指出痔瘡術(shù)后康復(fù)新液100 mL保留灌腸療效優(yōu)于生理鹽水100 mL保留灌腸,可以減少術(shù)后的疼痛,促進創(chuàng)面的愈合。本研究未設(shè)立生理鹽水灌腸對照組。在今后的研究中可以設(shè)立目前常規(guī)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物組別,以使對照組更有說服力。另外,康復(fù)新液配合吲哚美辛栓鎮(zhèn)痛效果可能更好,但較多的并發(fā)癥大大限制了后者的使用適應(yīng)證。對術(shù)后疼痛程度的測定指標也有待進一步優(yōu)化,可以增加相關(guān)檢驗項目,如測定疼痛相關(guān)的免疫指標以進行定量比較,或延長觀察時間和增加研究單位,減少主觀差異,以便得出更可信的結(jié)論。