康復(fù)新液防治混合痔術(shù)后疼痛臨床觀察

劉利華，史仁杰，彭 澎

(1. 江蘇省南京江北人民醫(yī)院，江蘇 南京 210048；2. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

康復(fù)新液能通利血脈，養(yǎng)陰生肌，有促進肉芽組織生長及加速組織修復(fù)等作用，已經(jīng)廣泛用于潰瘍、瘺管、燒傷、燙傷、褥瘡等疾病的治療。肛腸領(lǐng)域應(yīng)用康復(fù)新液治療潰瘍性結(jié)腸炎、難治性肛管潰瘍、肛周膿腫及復(fù)雜性肛瘺等疾病效果很好[1-3]。筆者采用康復(fù)新液保留灌腸防治混合痔術(shù)后肛門疼痛，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇南京江北人民醫(yī)院肛腸科2015年1月—2016年5月住院行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)患者共150例。納入標準：①符合文獻[4]中混合痔相關(guān)診斷標準，手術(shù)治療方法為外剝內(nèi)扎術(shù)；②年齡18～70周歲；③沒有嚴重的心腦血管疾病和糖尿病；④符合手術(shù)治療的各項指征；⑤患者神志清楚，有較好的依從性，有一定的文化水平，能正確理解和回答醫(yī)生的提問。排除標準：①年齡小于18周歲或大于70周歲；②伴有高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，需要治療者；③神志不清，語言表達障礙，依從性差者；④已經(jīng)隨機分組的患者未能按要求完成治療和評分者；⑤無法判斷療效或資料不全影響療效判定或安全性者。將患者隨機分為2組：治療組77例，男42例，女35例；年齡27～68歲；病程2～15年。對照組73例，男45例，女28例；年齡25～65歲；病程3～16年。2組年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有術(shù)者嚴格按照混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)步驟進行手術(shù)操作。麻醉操作按統(tǒng)一操作步驟進行。對照組術(shù)前及術(shù)中不給予任何預(yù)防止痛藥物，術(shù)后6 h松解切口敷料，術(shù)后第1天早上換藥后可以解大便。術(shù)后第1天早上開始給予康復(fù)新液(內(nèi)蒙古京新藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字Z15020805)20 mL加溫水坐浴，每次15 min，每日2次。治療組術(shù)畢肛內(nèi)放置一枚吲哚美辛栓(100 mg)鎮(zhèn)痛，術(shù)后6 h松解敷料。術(shù)后第1天早上溫水坐浴15 min后，康復(fù)新液20 mL+生理鹽水20 mL/次，導(dǎo)管插入肛內(nèi)約7 cm，緩慢注入，持續(xù)保留(一般患者無便意感)。間隔12 h，相同量藥液再次保留灌腸。飲食與對照組一樣。出現(xiàn)并發(fā)癥后2組按同一標準進行處理。

1.3觀察指標 鑒于疼痛的主觀性較大，而且是患者自己的感受，為保證疼痛評估標準的統(tǒng)一，盡可能安排同一人進行疼痛評分。對疼痛值的判定以醫(yī)師結(jié)合患者當(dāng)時疼痛反應(yīng)、行走、排便情況，結(jié)合數(shù)字等級評定量表[5]給出疼痛值。曲馬多緩釋片的應(yīng)用與否完全按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字等級評定量表是在紙上畫一條10 cm長的直線，兩端分別標注“0”和“10”，0為無痛，4及4以下為輕度疼痛，5～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極度疼痛。評定術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評分(術(shù)后6，10，14 h)、排便疼痛評分(第1，2，3次)、術(shù)后一般疼痛評分(術(shù)后5 d內(nèi)的每天8：00)。

2 結(jié) 果

2.12組各時刻點疼痛評分比較 本組共有10位麻醉師參與150例患者的腰部麻醉操作，不同麻醉師對術(shù)后6 h、10 h、14 h的疼痛評分及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物(曲馬多緩釋片)的使用量的影響差異很小(P均>0.05)，認為不同麻醉師對患者術(shù)后疼痛評分沒有影響。本研究中共有4位手術(shù)者參與手術(shù)主刀，不同手術(shù)者對術(shù)后6 h、10 h、14 h及術(shù)后第1天8點四個時刻點的評分影響差異也很小(P均>0.05)，認為不同術(shù)者對術(shù)后疼痛評分的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后6 h、10 h、14 h的疼痛評分2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。從第1次治療(術(shù)后第1天早上)后各個時刻點評分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 2組間各時刻點疼痛評分比較分)

2.22組術(shù)后排便評分比較 治療組術(shù)后首次排便時間明顯短于對照組(F=14.69，P<0.01)，說明康復(fù)新液保留灌腸能促進首次排便，平均提前約8 h。治療組3次排便評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。手術(shù)當(dāng)晚30例(A組17例 ，B組13例 )患者口服了曲馬多緩釋片鎮(zhèn)痛，用藥時間平均在術(shù)后(11.00±3.16)h，說明患者在這一時間段達到了疼痛高峰期。在各時刻點評分統(tǒng)計中，以術(shù)后第1次排便評分最高。從術(shù)后(11.00±3.16)h至術(shù)后第1次排便的時間段(1.64±0.55)d是混合痔術(shù)后疼痛的高峰期。

表2 2組術(shù)后首次排便時間及排便評分比較

2.32組不良反應(yīng) 所有患者均無康復(fù)新液過敏反應(yīng)及不良反應(yīng)，按時好轉(zhuǎn)出院。門診繼續(xù)換藥，1個月后隨訪患者均愈合，無任何明顯并發(fā)癥。

3 討 論

痔瘡術(shù)后肛門切口疼痛的原因有外敷料持續(xù)壓迫創(chuàng)面、痔蒂缺血壞死過程、各種炎性因子刺激、括約肌痙攣、黏膜組織水腫、大便干結(jié)難解等因素。緩解痔術(shù)后疼痛的方法有多種，如自控鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、超前平衡鎮(zhèn)痛、術(shù)后艾灸鎮(zhèn)痛、穴位埋線鎮(zhèn)痛等方法。便后坐浴是所有鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，坐浴對減少肛周切口污染物、保持切口干凈、緩解肛管括約肌痙攣有重要作用。坐浴可清洗肛周外切口內(nèi)的分泌物，促進肛周局部血液循環(huán),緩解肛緣局部水腫和創(chuàng)面滲血。

康復(fù)新液主要成分為美洲大蠊干燥蟲體的乙醇提取物，主要成分為多元醇類和多肽活性物質(zhì)，有理氣散結(jié)、通利血脈、養(yǎng)陰生肌、抗炎消腫、鎮(zhèn)痛等作用[6-7]。目前康復(fù)新液用于多種肛腸疾病的臨床治療，在消除痔術(shù)后水腫、減少滲出、收斂傷口等方面確有較好作用。而且在臨床應(yīng)用中從未發(fā)生任何變態(tài)反應(yīng)、肛門不適及其他不良反應(yīng)。康復(fù)新液在肛內(nèi)保留數(shù)小時，能清除肛內(nèi)分泌物和各類致痛物質(zhì)，緩解肛管括約肌痙攣。其內(nèi)的多元醇類和多肽物質(zhì)持續(xù)促進肉芽組織增生和表皮細胞生長[8]，改善局部血液循環(huán)，加快創(chuàng)面組織修復(fù)速度，有助于切口的止痛、消除水腫和組織修復(fù)[9]。康復(fù)新液灌腸能軟化大便而縮短首次排便時間；清除肛內(nèi)炎性因子和刺激白細胞分泌活性物質(zhì)，減少對括約肌的刺激，緩解痙攣而降低首次排便疼痛評分和總體疼痛評分，同時也起到促進排便的作用。

本研究結(jié)果顯示，康復(fù)新液保留灌腸與坐浴組比較，能顯著降低混合痔術(shù)后各個時刻疼痛評分和術(shù)后排便疼痛評分，并能促進排便。30例應(yīng)用曲馬多緩釋片的時段在術(shù)后(11.00±3.16)h，表明這一時間段痔術(shù)后患者達到了疼痛高峰期。而這一時段至術(shù)后第1次排便時間段(1.64±0.55)d是患者疼痛的高峰期。超前鎮(zhèn)痛宜在手術(shù)后6～8 h開始實施，至少維持患者術(shù)后首次排便為止。讓患者術(shù)后盡早排便能縮短患者術(shù)后疼痛的高峰期，進而減輕術(shù)后持續(xù)疼痛時間，提示痔瘡手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)盡早排便，以減輕疼痛，加快切口愈合。

康復(fù)新液還用于肛周膿腫、肛瘺、肛裂術(shù)后的鎮(zhèn)痛、止血和組織修復(fù)，配合用康復(fù)新液切口換藥外敷，有很好的治療效果。而鎮(zhèn)痛方面的臨床研究較少報道，期待本次研究能起拋磚引玉的作用。綜合上述討論及文獻報道，筆者認為康復(fù)新液保留灌腸的作用機制主要是通過降低術(shù)后排便疼痛評分、減少肛內(nèi)炎性遞質(zhì)、緩解肛管括約肌痙攣、促進排便而減少疼痛高峰期以及加快切口愈合速度而達到較好的鎮(zhèn)痛的效果。呂寶軍等[10]指出痔瘡術(shù)后康復(fù)新液100 mL保留灌腸療效優(yōu)于生理鹽水100 mL保留灌腸，可以減少術(shù)后的疼痛,促進創(chuàng)面的愈合。本研究未設(shè)立生理鹽水灌腸對照組。在今后的研究中可以設(shè)立目前常規(guī)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物組別，以使對照組更有說服力。另外，康復(fù)新液配合吲哚美辛栓鎮(zhèn)痛效果可能更好，但較多的并發(fā)癥大大限制了后者的使用適應(yīng)證。對術(shù)后疼痛程度的測定指標也有待進一步優(yōu)化，可以增加相關(guān)檢驗項目，如測定疼痛相關(guān)的免疫指標以進行定量比較，或延長觀察時間和增加研究單位，減少主觀差異，以便得出更可信的結(jié)論。