度洛西汀對慢性膝關節骨關節炎患者疼痛伴抑郁的療效

汪 靜，蘇亞玲，張叢笑

膝關節骨關節炎是最常見的骨關節炎，關節疼痛是其最突出的癥狀[1-3]，極大地影響患者的生活質量，也是臨床治療的難點。部分患者常因疼痛和治療的不良反應反復就診于非精神科。近年來心理因素在關節疼痛中所起到的作用越來越得到重視，文獻[4]表明米替林、曲唑酮、文拉法辛等抗抑郁藥可應用于減輕疼痛。鹽酸度洛西汀(欣百達)為SNRI類藥物，是5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥，用于抑郁癥、廣泛性焦慮癥的治療。已有多個研究證實其對許多慢性疼痛有治療效果[5,6]。本研究旨在探討度洛西汀對于膝關節骨關節炎慢性疼痛伴有抑郁癥患者治療的有效性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-03至2016-03在北京市海淀醫院骨科門診治療的膝關節骨關節炎慢性疼痛伴發抑郁患者120例，年齡38～70歲，經病理組織學證實，患者均簽知情同意書，并且通過倫理審查。隨機分為研究組(63例)和對照組(57例)。入組標準：(1)符合AAOS膝關節炎的分類診斷標準，并且不需要做膝關節置換手術；(2)符合ICD-10精神與行為障礙分類關于抑郁癥發作診斷的標準并且HAMD評分≥17分；(3)有相應的溝通能力，骨關節炎病程都超過3個月。排除標準：(1)對鹽酸度洛西汀、洛索洛芬鈉、硫酸氨基葡萄糖過敏者；(2)有酒精依賴、麻醉藥濫用史者；(3)患有嚴重器質性疾病或者患有精神障礙疾病患者，妊娠以及哺乳期婦女； (4)有過抗抑郁劑服藥經歷的需要藥物清洗后方能甄選入組。

1.2 治療方法 對照組口服洛索洛芬鈉(商品名樂松，上海第一三共制藥有限公司)60 mg，3次/d；硫酸氨基葡萄糖膠囊(商品名來進，永信藥品工業股份有限公司)250 mg，3次/d。研究組在對照組用藥的基礎上，聯合鹽酸度洛西汀腸溶膠囊(商品名欣百達，美國禮來制藥有限公司)口服，初始劑量為30 mg/d，治療第2周增至60 mg/d，口服，兩組患者連續治療8周。

1.3 疼痛評分及緩解效果評定 使用疼痛數字評價量表(NRS)評分：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。治療前患者NRS均≥4分。根據WHO疼痛緩解效果評定標準分為：完全緩解(CR)，疼痛消失； 部分緩解(PR)，服藥后疼痛情況明顯減輕,能正常生活,睡眠不受干擾；輕度緩解(MR)，服藥后疼痛減輕,但睡眠受到影響；無效(NR)，服藥后疼痛無緩解。疼痛緩解有效率=(CR+PR+MR)/例數×100%。

1.4 抑郁癥療效評定 兩組患者于治療前和治療后2、4、8周進行HAMD-17項評分，以減分率為評定標準，減分率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。減分率大于75%者為臨床痊愈，50%～75%為顯效，25%～49%為有效，小于25%為無效。以臨床痊愈、顯效、有效例數之和計算有效率。

2 結 果

2.1 疼痛緩解比較 治療第8周，研究組疼痛緩解有效率為85.3%，對照組有效率為43.3%，兩組比較有統計學差異(P<0.05)。兩組治療前NRS評分無統計學差異，研究組治療后第1、2、4和8周的NRS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

治療時間研究組(n=63)對照組(n=57)治療前6.33±0.226.01±0.18第1周5.77±0.32①5.88±0.16第2周5.02±0.25①5.67±0.34第4周2.25±0.15①4.96±0.26第8周1.07±0.16①4.45±0.19

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2 兩組的HAMD量表評分比較 兩組治療前HAMD評分無統計學差異，研究組治療后第1、2、4、8周的HAMD量表評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組慢性膝關節骨關節炎患者治療前后

2.3 不良反應 研究組4例出現頭暈，4例出現嗜睡，6例有輕惡心，4例口干，合計18例。對照組1例出現輕度惡心，2例初期出現失眠，5例出現頭痛合計8例。兩組不良反應發生率比較無統計學差異。

3 討 論

慢性疼痛是膝關節骨關節炎的突出癥狀，嚴重影響生活質量。近年來研究發現慢性疼痛是患者產生抑郁的重要原因之一[7]；相對于無疼痛者，有疼痛的患者抑郁焦慮發生率明顯增高[8]，且抑郁發病率及其程度與疼痛的有無、疼痛的分級呈正相關。疼痛和抑郁在生物學上存在相似性[9]，抗抑郁藥物不僅可以改善膝關節炎患者的抑郁、焦慮癥狀，還可以緩解部分疼痛。

度洛西汀是一種新型的抗抑郁藥物，主要藥理作用機制為選擇性雙重抑制去甲腎上腺素和5羥色胺再攝取，通過抑制腦干內下行抑制通路中二者的再吸收，減少脊髓內傷害性感受通路信號的上傳，從而發揮鎮痛作用[10-12]。本研究中，研究組治療第8周時HAMD量表、NRS評分均低于對照組(P<0.05)，表明聯合應用度洛西汀能夠更好地緩解疼痛癥狀，改善生理功能；改善抑郁情緒起效更快。筆者認為，度洛西汀作為治療膝關節骨關節炎疼痛的有效藥物之一，不良反應少，患者依從性好。但本研究也存在一定局限性，研究對象數量相對較少，為單中心研究，隨訪時間不夠長，未能對遠期療效及安全終點進行評估，有待于進一步深入研究。

綜上所述，膝關節骨關節炎產生的疼痛和情緒之間有著密不可分聯系，度洛西汀作為一種雙通道抗抑郁藥，在改善情緒問題方面起效速度更快，在改善慢性疼痛方面有著大量的實驗作為支持，可以作為治療膝關節骨關節慢性疼痛伴發抑郁障礙的首選。