產后出血74例病因及危險因素分析

程 琳，劉 震，蘭 萌，黃永娣

產后出血主要臨床表現為陰道流血過多，是一種常見的分娩并發癥，是導致我國孕產婦死亡的首要原因[1，2]。產后出血往往發病突然，若搶救不及時，可能危及產婦生命。因此，尋找產后出血病因、危險因素，積極預防，可降低產后出血發生率和孕產婦病死率。筆者對2007-05至2017-05在解放軍513醫院發生產后出血的74例產婦資料進行回顧性分析，進一步探討產后出血病因、危險因素及防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-05至2017-05在解放軍513醫院共接診產婦1805位，年齡18～42歲，平均27.76歲；分娩孕周30～42周，平均38.52周；初產婦1335例，經產婦470例，妊娠期高血壓82例，妊娠合并糖尿病55例，妊娠合并子宮肌瘤7例。

1.2 方法 采取目測法+容積法+稱重法，測產后出血量。(1)剖宮產：術前在產婦臀下放置小中單，術中對引流瓶中的出血量用容積法計算，術后對中單、擦拭宮腔的敷料用稱重法測量出血量。公式為：失血量(ml)=[濕敷料重量(g)-干敷料重量(g)]/1.05( 血液比重1.05相當于1 ml)[3]；(2)陰道分娩：胎兒娩出后將集血盤置于產婦臀下，收集第三產程、產后2 h出血量，用容積法結合目測法計算出血量；(3)產后2 h和術后返回病房的出血量采取目測法估計。回顧性分析產后出血的原因和高發時間段，并按產婦年齡(≥35歲)、孕次(≥3次)、產次、孕周、有無妊娠合并癥、是否為多胎妊娠、新生兒體重(≥4000 g)進行分組比較。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0軟件對數據進行分析，計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

1.4 結果 1805位分娩產婦中，發生產后出血74例，發病率為4.1%，無孕產婦及新生兒死亡。

1.4.1 產后出血原因分析 因子宮收縮乏力導致產后出血45例，占60.81%，高居首位；其次因胎盤、胎膜因素導致產后出血占20.27%(15/74)；因軟產道裂傷導致產后出血占17.57%(13/74)；凝血機制障礙導致產后出血占1.35%(1/74)。

1.4.2 危險因素分析 產婦年齡、孕次、產次、是否有妊娠合并癥、新生兒體重、多胎妊娠等因素均影響產后出血發生率，差異均有統計學意義(P<0.05)，孕周比較無統計學差異(P>0.05，表1)。

1.4.3 產后出血時間分布 胎盤娩出時產后大出血發生率最高，其中收縮乏力為67.74%(21/31)，胎盤、胎膜性因素為29.03%(9/31)，軟產道損傷為3.23%(1/31)；產后30 min次之，其中收縮乏力為52.94%(9/17)，胎盤、胎膜性因素為17.65%(3/17)，軟產道損傷為29.41%(5/17)；產后30分鐘至1小時，其中收縮乏力為58.33%(7/12)，胎盤、胎膜性因素為8.33%(1/12)，軟產道損傷為33.33%(4/12)。隨著時間推移，產后出血發生概率降低(表2)。

表1 74例產后出血相關因素分析

表2 74例產后大出血發生時間

2 討 論

2.1 危險因素分析 產后出血中，以子宮收縮乏力為主要原因[4，5]，胎盤、胎膜因素是引起產后出血第二大原因，常見于胎盤、胎膜殘留，胎盤粘連、胎盤植入。軟產道損傷也是重要原因之一，本組13例軟產道損傷中7例有陰道助產史。產后出血的原因常常不是孤立存在的，是產前危險因素相互作用的結果。本研究表明，分娩時年齡>35 歲、妊娠次數≥3次的孕產婦產后出血發生率和年齡<35歲、妊娠<3次的孕產婦比較，有統計學差異(P<0.05)，說明高齡、多次妊娠是產后出血的危險因素，主要原因是多次妊娠可能存在多次宮腔操作史，增高子宮內膜損傷和宮腔感染概率，分娩中增加了胎盤、胎膜殘留、植入等可能；高齡孕婦還存在心理壓力較大、精神緊張，進而影響子宮收縮、縮復功能[6]，導致宮縮乏力、產程延長；另外，經產婦、多胎妊娠、巨大胎兒均是產后出血的危險因素，其原因可能是多胎妊娠、巨大兒使子宮過度擴張，子宮肌纖維過度伸展影響子宮正常縮復，易發生宮縮乏力、產程延長，導致出血；經產婦則由于產次過多、過頻，使肌纖維損傷，導致產程延長，引起產后出血；同時，巨大兒易導致難產和手術產，增加產后出血風險。妊娠高血壓、妊娠糖尿病同樣是產后出血的高危因素。相關研究表明，肥胖孕婦的妊娠高血壓發病率遠高于非肥胖孕婦[7]，高BMI是妊娠糖尿病的一個獨立危險因素[8]，故應重視孕婦孕期保健，加強孕期營養、體重指導[9]及高危產婦的篩查與管理。

2.2 產后出血發生時間 目前普遍認為產后出血多發于產后2 h內，本研究顯示產后出血最多發生在胎盤娩出時，產后30 min內次之。其中主要以宮縮乏力和胎盤、胎膜因素為主，提示對有產后出血高危因素的孕產婦在胎兒娩出后、胎盤娩出前，應積極預防性處理，提倡盡早使用宮縮劑；胎盤娩出異常時，更應仔細，在嘗試剝離胎盤時不要過分強調完全剝離，應嚴密準確監測出血量，及時按摩子宮，使用有效縮宮藥。對于胎盤娩出時大量出血者，應重視是否有胎盤胎膜殘留。產后2～24 h，產后出血量發生率降低，但均有病例存在，提示應重視持續監測，不能應出血減少而忽視。

綜上所述，應加強對存在產后出血危險因素孕產婦的管理[10]：(1)醫務人員加強婚前宣傳教育，做好避孕指導，減少或避免非意愿妊娠流產；(2)加強孕前、孕期及分娩期管理和保健；加強孕期營養指導，管理體重，重視高危產婦篩查和管理；(3)重視產程觀察，特別是高危孕產婦，做好監護，分娩前做好搶救準備；(4)建議自然分娩，提高助產技術和手術技巧。