益氣活血利水通絡法治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫療效觀察

佟 薔，王文君，王志華

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院外四科，天津 300193）

乳腺癌術后上肢淋巴水腫 （ Breast cancer-related lymphedema，BCRL） 是乳腺癌術后的主要并發癥之一，主要病因有腋窩淋巴結清掃、術后放療、術后血腫壓迫等造成的淋巴管斷裂和變形［1］。目前，乳腺癌術后淋巴水腫的治療以物理療法為主，其中以綜合消腫療法（Complex decongestive therapy，CDT）為國際公認的標準療法［2］。本研究用益氣活血利水通絡法治療BCRL效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共36例，均為2016年9月至2017年9月天津中醫藥大學第一附屬醫院門診就診的女性BCRL患者，隨機分為試驗組和對照組各18例。試驗組年齡（47.17±5.36）歲，病程（3.61±1.24）年。對照組年齡（47.67±3.60）歲，病程（3.56±1.34）年。兩組年齡、病程和治療前評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫診斷標準：參照美國理療協會標準。0期為戴戒指和手表困難，患側較健側上肢肢周徑增加0～1cm。1期為不能戴戒指和手表，患側較健側上肢周徑增加1～2cm。2期為不能戴戒指和手表，腫脹明顯、影響功能，患側較健側上肢周徑增加2～4cm。3期為不能戴戒指和手表，腫脹明顯、影響功能，反復皮膚感染和蜂窩織炎，患側較健側上肢周徑增加大于4cm，皮膚色素沉著。

中醫診斷標準：辨證為氣虛血瘀型。癥見神倦懶言，聲低氣短，面色無華或萎黃，舌淡紫或暗紅邊有瘀斑、苔薄白，患側脈難觸及，健側脈沉澀無力。

納入標準：①符合西醫診斷標準中“2期”標準；②符合中醫診斷標準；③年齡35～55歲；④病程小于等于5年；⑤如果已經接受過其他治療，經過5天以上的洗脫期。

排除標準：①有認知和溝通功能障礙、精神疾病或不能配合治療；②重要臟器功能不全或臟器衰竭；③雙側乳腺癌；④上肢有手術史、外傷史；⑤有血栓性、心源性、腎源性、營養不良性等水腫癥狀；⑥有上肢靜脈血栓；⑦患肢存在癌栓或遠處轉移；⑧既往有中藥或中藥制劑過敏史、皮膚過敏史或過敏體質；⑨處于孕期或哺乳期；⑩并發其他急性炎癥性皮膚病；術后復發。

2 治療方法

試驗組：以活血化瘀利水通絡為法。①中藥湯劑內服。黃芪30g，當歸15g，川芎10g，姜黃10g，絲瓜絡30g，雞血藤30g，半枝蓮15g，露蜂房10g，馬鞭草15g，漢防己20g，茯苓皮15g，白術15g，桑枝15g，地龍10g。由天津中醫藥大學第一附屬醫院煎藥房代煎，每劑煎300mL，平均分為兩包，每包150mL，早晚餐后0.5h各服1包。②中藥膏貼外敷。活血化瘀膏局部外敷，每次6～8h，每日1次。活血化瘀膏為天津中醫藥大學院內制劑（津藥制字Z20070697號），由天津中醫藥大學乳腺外科門診統一提供。

兩組均持續治療4周，共28次。癥狀消失可以停止治療。于治療后第14、28天及治療后12周隨訪3個時間點進行觀察，記錄觀察指標。

3 觀察指標

水腫程度。上肢周徑。5點測量法取掌橫紋水平、腕橫紋水平、腕橫紋上10cm水平、肘橫紋水平、肘橫紋上10cm水平分別測量健側、患側上肢周徑。

疼痛程度。以VAS評分，滿分10分。

水腫程度的記錄。取每次記錄時5個測量點患側周徑與健側周徑差值的平均數記錄，用以反映每次記錄時的水腫程度。

疼痛程度的記錄。疼痛VAS評分計分，滿分10分。

4 療效標準

痊愈：癥狀體征消失或基本消失，療效指數大于等于90%。顯效：癥狀體征明顯改善，療效指數70%～90%。有效：癥狀體征均有好轉，療效指數30%～70%。無效：癥狀體征無明顯改善，療效指數小于等于30%。

5 治療結果

兩組治療前后水腫程度比較見表1。

表1 兩組治療前后水腫程度比較 （cm，±s）

表1 兩組治療前后水腫程度比較 （cm，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05；治療14天與治療28天比較，△P＜0.01。

組別 例 治療前 治療14天 治療28天 隨訪試驗組 18 2.23±0.60 1.55±0.40* 0.86±0.26*#△ 0.86±0.27*#對照組 18 1.98±0.30 1.54±0.27*1.27±0.3*△ 1.31±0.30*t 1.606 0.048 -4.280 -4.848

兩組治療前后水腫消退療效比較見表2。

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表2 兩組治療前后水腫消退療效比較 例（%）

兩組治療前后疼痛程度比較見表3。

表3 兩組治療前后疼痛程度比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后疼痛程度比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05；本組治療14天與治療28天比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療14天 治療28天 隨訪試驗組 18 1.24±0.82 0.42±0.46*#0.16±0.30*#△ 0.13±0.24*#對照組 18 1.33±0.76 0.87±0.50* 0.76±0.49*△ 0.67±0.41*t-0.336 -2.764 -4.496 -4.761

6 討 論

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，發病率也位居我國女性惡性腫瘤首位，并且有逐年上升的趨勢。目前，手術仍是治療乳腺癌的重要手段。國外研究表明，乳腺癌術后2年內發生BCRL的概率為13.5%，而在術后5年將達到30.2%、10年將達到41.1%［5］，從而使BCRL成為乳腺癌術后的嚴重、長期并發癥。

乳腺癌屬中醫“乳巖”范疇。薛立齋在《薛氏醫案》中提出：“乳巖乃七情所傷，肝經血氣枯槁之證。因肝脾郁怒，氣血虧損故也。”表明乳巖之病，根本在于氣血虧虛。而BRCL屬于乳腺癌的并發癥之一，其人也必是氣血虧虛之身。乳腺癌手術治療之后，患者正氣更虛，又有金刃所傷而致出血、血瘀。氣虛則血不得運，血行不暢則致血瘀。血瘀反之又加重氣虛、阻礙氣機運行，正如《醫林改錯》所言：“元氣正虛，必不能達血管，血管無氣，必停留而瘀”。故乳腺癌術后患者主為氣虛血瘀之體。又因患者情志恚怒，郁郁不得舒，肝失疏泄，脾失運化，氣血津液運行失調，則有津液失常，泛溢肌膚，而致水腫之證。故治療時既要調理氣虛血瘀之體，又要兼顧水腫之證。故用益氣活血、利水通絡為治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的根本大法。

內服方中黃芪補氣升陽、利水退種為君，當歸、川芎、行氣活血為臣，輔以漢防己、茯苓皮、桑枝利水消腫，更添半枝蓮、馬鞭草化瘀利尿，白術補脾燥濕，雞血藤、地龍舒筋通絡，絲瓜絡健脾除煩，露蜂房、姜黃止痛。諸藥合用，共奏益氣活血、利水通絡之功。

外治活血化瘀膏以乳香、沒藥、透骨草、細辛、伸筋草、紅花、姜黃、蒲黃炭、當歸、丹參、肉桂為主要成分，有活血化瘀、舒筋活絡、消腫止痛之效，可以緩解患處的瘀血、腫脹等，對治療BCRL起到一定的輔助作用。

現代藥理研究證明，黃芪有促進細胞代謝和明顯的利尿作用，可以增強機體免疫力，而半枝蓮提取物能有效抑制多種腫瘤細胞的生長和增殖［6］，減緩乳腺癌的復發。

益氣活血利水通絡法與CDT療法均能改善BCRL的水腫癥狀以及緩解患肢疼痛。緩解水腫程度益氣活血利水通絡法的療效在治療28天時好于CDT療法，表明欲達到理想治療效果至少需要連續治療4周。水腫程度試驗組有效率大于對照組，表明益氣活血利水通絡法緩解水腫程度的療效優于CDT療法。益氣活血利水通絡法能使疼痛VAS評分持續下降，而CDT療法在治療14天至28天疼痛VAS下降幅度不及益氣活血利水通絡法。

綜上所述，益氣活血利水通絡法治療BCRL療效優于CDT療法。