“小兒科”亦大有可為

肇暉

張婷，上海市兒童醫院消化感染科主任，主任醫師，博士，碩士生導師，留美博士后。中華醫學會兒科分會感染學組委員；中華醫學會腸外腸內營養學分會第四屆委員會兒科營養支持學組委員；上海市醫學會兒科專科分會第十屆委員會委員；上海市醫學會兒科分會感染學組副組長；中國婦幼保健協會兒童營養專業委員會副主任委員；上海市醫學會腸內腸外營養學組委員；中國母乳庫推廣項目專家團成員；中國醫師協會兒童健康專業委員會第四屆委員會常務委員；中國微生物學會醫學微生物學與免疫學專委會細菌學組委員；上海市浦江人才；普陀區高層次人才。主要從事和擅長兒童胃腸、肝膽疾病、感染傳染性疾病及疑難少見罕見病的診斷與治療。具有多年從事病原微生物和固有免疫研究工作的經驗，先后參與多項國家自然科學基金、美國國立衛生研究院（NIH）研究項目，主持多項上海市自然科學基金和上海市浦江人才基金項目。已發表論文63篇，其中SCI收錄論文30篇。擔任《世界華人消化雜志》編委；《國際兒科學雜志》編委；《中華兒科雜志》、《Journal of Clinical Immunology》、《Viral Immunology》、《Pediatrics Infectious Diseases Journal》、《Inflammation》和《Journal of Medical Immunology》等雜志的審稿專家。

“消化感染科主任”，第一次見到張婷的職務抬頭時，筆者覺得很新奇?！跋啤焙芏?，“感染科”也很多，但“消化感染科”的確少見。據了解，目前國內兒科醫院如此設置學科的僅此一家。在臨床?？破毡樵椒衷郊毜慕裉欤虾Ｊ袃和t院（以下簡稱兒童醫院）卻選擇了一條不同的學科融合發展之路，其與眾不同的學科建設思路令人腦洞大開，也取得了許多卓有成效的獨特成果。

學科融合激發更多創新靈感

兒童醫院消化感染科診治范圍涉及所有小兒胃腸、肝病、營養以及感染疾病，重點擅長小兒胃腸道常見病以及疑難病的診斷與治療。近幾年，隨著基因檢測技術的不斷成熟，消化感染科在罕見病診斷方面取得了長足發展。

“由于歷史和人員結構的原因，兒童醫院的消化感染科形成了獨特的學科構成，與很多傳統意義的消化科不同，我們不僅有‘消化、還有‘感染，”張婷告訴筆者。這種獨特的學科構成，讓醫生面對每一個病人時，能夠從多角度、多學科更加融會貫通地考慮病因、進行診斷，從而讓疾病的診治更加精準。

2013年，一對年輕的夫婦抱著他們只有13個月大的寶寶住進了病房，孩子的病癥很簡單但卻很奇怪，就是2個月來頑固的腹瀉和腹脹，解出的糞便經常會有果凍狀或者誰也不認識的東西（后來知道是腸道黏膜），這時的寶寶很瘦，肚子很大，眼泡浮腫，瘦弱的腳踝也是腫的。寶寶的父母在向張婷敘述病情時的神情非常淡定，因為他們已經跑過多家醫院的兒科，沒有一位醫生能給出合理的解釋或提出治療方案，甚至已有醫生給這個寶寶判了“死刑”，認為沒救了。這對年輕的爸爸媽媽來到兒童醫院就是準備等待權威專家給出結論后放棄治療的。張婷仔細了解了寶寶的病情，感染科醫生出身的她腦子里突然閃現了一個念頭：“會不會是艱難梭菌感染（CDI）？”然而當時全上海都找不到可以檢測CDI的地方，根本無法印證她的猜想，怎么辦？

“能夠檢測確定病原對因治療最好，不行的話針對癥狀采取對癥治療也未必不可取?！睆堟谜f。經過查閱各種相關論文資料，她大膽提出了“糞菌移植（FMT）”的治療方法，簡單地說就是將健康人糞便中分離出的各種微生物，注入到病人腸道內，以重建腸道微生態平衡的方法。張婷把她的想法與家長進行了充分說明，因為這種方法在中國從未被用于兒童，所以她將治療的各種風險也明確告知了家長，并得到了他們的認可。很幸運，治療非常成功，兒童醫院成為國內首家用FMT治療CDI引起的重癥偽膜性腸炎的醫院。

“這個病人因不能解釋的慢性重癥腹瀉入院，如果單純從消化的角度尋找病因可能到今天都無法明確診斷，”張婷解釋，“也許因為接受過比較全面的感染科培訓，所以就想到了CDI，從而明確診斷。這就是學科交叉互融的魅力?。　备審堟酶械叫牢康氖牵瑥哪且院?，上海各大兒科門診陸續都開展了CDI的檢測服務，為這類疾病的診斷提供精準的臨床依據。

病人是醫生最好的老師

張婷有著略顯“另類”的成長經歷：大學畢業留校在東南大學醫學院附屬中大醫院兒科完成3年的住院醫生培訓，后考入復旦大學醫學院兒科學系（復旦大學附屬兒科醫院）臨床碩博連讀，畢業即留校于復旦大學附屬兒科醫院感染科。做了9年的小兒感染科醫生后，她開始了前往美國的求學之路。從賓夕法尼亞大學醫學院兒科系（費城兒童醫院感染免疫科），到紐約西奈山醫學院內科系、再到賓夕法尼亞天普大學生理系，9年的時間，張婷在美國完成了從臨床醫生向實驗室科研人員的華麗轉身?！斑@么多年在美國的科研經歷，確實幫助我豐富了臨床免疫學的知識，并形成了與臨床思維有所差異的科研思維，這對我后面再次回歸臨床有著許多潛移默化的影響。臨床思維更多的是以整體觀或各個系統來看待病人，而科研思維讓我們從細胞、分子等微觀世界來研究疾病，兩者還是有許多不同?！币苍S就是因為接受了這么系統全面的免疫學的訓練，才會讓張婷面對一個個疑難病例時能夠另辟蹊徑、見解獨到。

“2011年夏末剛回國時自己覺得有些忐忑的，擔心離開臨床這么長時間會不會有些生疏了，”張婷坦言。但導師朱啟镕教授鼓勵她：“臨床是一輩子的事，你在美國的科研經歷并沒有偏離專業方向，你可以結合這些年基礎研究的知識體系，通過臨床實踐不斷提升自己的專業技能，病人其實是醫生最好的老師。”導師的話給了她極大的鼓勵，她也謹記導師的話，不放過每一次向病人“學習”的機會。

一次門診快要結束時，一位爸爸孩子都沒帶來就急匆匆地跑過來對張婷說：“醫生，幫我家寶寶開點頭孢掛水好嗎？我們2歲的寶寶一直是這樣的，經常舌頭下面潰瘍，掛掛水就好了?！比绻麖堟寐爮募议L的要求簡單處理的話，這個孩子可能就像許多普通感染的孩子一樣被忽略了，但多年的臨床和科研經歷讓她敏銳地意識到這個病例可能沒那么簡單。在她的堅持下，寶寶做了細致的檢查，發現了一個特性——中性粒細胞的周期性下降，似乎存在某種免疫缺陷，但最初的免疫功能檢查結果和基因檢測也沒能確診到底是哪種基因缺陷。無奈，醫生只好針對癥狀，定期通過給寶寶補充中性粒細胞，2年時間里孩子感染的次數明顯減少，病情似乎得到了控制。

后來，一次在醫院電梯里，張婷偶然又遇見這位爸爸，問他來做什么？“張醫生，這次我們是闌尾炎，在外科開刀了，今天出院”。家長隨口說的一句話再次引起張婷的警覺，她立刻要求爸爸盡快帶孩子來檢查?！叭绻瞧渌⒆?，闌尾炎手術可能不是什么大問題，但這個孩子本身已經歷過多次感染，相對而言闌尾炎已是深部感染，而且免疫缺陷一直沒得到確診，我覺得還是有問題”張婷解釋。果不其然，經過事隔兩年的再次基因檢測，此時孩子的免疫球蛋白也表現出了特異的表現，確診了孩子患的是一種罕見病——高IgM血癥。明確了診斷就可以對癥下藥，孩子目前定期輸注丙種球蛋白，已經讀小學了，再沒有出現嚴重的感染。

這個病例從一次偶然的追問開始，持續了2年多的時間，又在一次偶然的追問中找到線索并得以確診，離不開醫生的細致觀察和對各種未知領域的深入研學。

醫生應成為愛心傳遞的使者

2000年，張婷曾參與診斷了中國第一例兒童克羅恩病，當時連教科書上都沒有相關的描述，醫院里更是沒有相關的新治療藥物。香港的梁英杰醫生不僅幫助他們做出診斷，而且定期從香港把新藥送到廣州或深圳，再由那里的醫生想辦法把藥寄到上海交給他們。就是在這樣一群可愛的白衣天使的無私幫助下，這個小病人的病情得到了控制，并像正常孩子一樣讀了名牌大學。畢業后他自己創業在上海開了兩家公司，成為一位成功的企業經營者。他始終牢記著當年幫他治病送藥的那些可愛的醫生，同時他也想把這份愛心傳遞下去，每年堅持捐錢來幫助像他當年一樣的克羅恩病患兒。

“與病人交流的態度也很重要，醫生一定要平等對待病人，坦誠交流。如果確實是自己工作有疏忽，也要勇于承認，人都會犯錯，醫生也不例外。大多數醫生工作中的差錯都不是有意的，只要我們好好跟病人解釋，基本還是會得到病人理解的。但如果你明明疏忽了還不承認，還要狡辯，病人也會感受到的，自然就會生氣跟你吵架。大多數的醫患矛盾并不是因為醫療技術本身，往往是因為醫生與病人的溝通不夠?！绷己玫娜宋木駥︶t生而言很重要。

張婷認為，做好醫生很重要的一點是要有所擔當，要如實向病人或家屬交待病情，不要說一些模棱兩可的話讓病人自己判斷。比如一種罕見病——肝豆狀核變性，有的是隱匿起病，一旦某種因素比如說感染誘因下，病情進展特別迅速，可能從住院到需要緊急肝移植只有一兩個星期的時間，這時候對醫生的判斷力提出了巨大的考驗，如何確定肝移植的時間并說服家長讓其理解，這都需要醫生有所擔當。

張婷曾經接治過一個短腸綜合征的寶寶，新生兒期手術切除病變的腸段后只剩下40 cm的小腸了，而正常寶寶的小腸要3～4 m。過短的小腸使得這個寶寶的營養吸收能力極差，開始只能通過靜脈營養補充，但又存在反復繼發感染、膽汁淤積等問題。這類寶寶的治療需要漫長的時間，要給他足夠的時間和合理的營養，可能會再長出正常人一半長度的小腸，這就可以基本維系他的正常生活。但漫長的治療時間會有很多不確定因素，也會對家屬的精力和經濟造成巨大考驗。住院幾個月后，家屬的意見分為兩派——繼續治療和放棄治療，而且同意“放棄”的人數明顯居多。張婷被請去重癥監護室會診，小寶寶雖然面色蒼白，但兩個圓溜溜的大眼睛努力地看著她，她被這個小家伙強烈的求生欲望所打動，頂住壓力建議家屬再堅持一個月試試。奇跡真的就發生了，一個月后小寶寶度過了危險期，各項體征指標都開始有所好轉，這個寶寶在經歷了大大小小6次手術、住院8個月后出院，現在發育的很棒?！斑@種命懸一線的時刻，特別需要醫生的擔當，而擔當是要有底氣的，這來源于醫生的專業素養?！睆堟谜f。

采訪張婷的過程中，筆者聽到了很多溫暖的故事，看著她如數家珍般地講述跟每一個患兒及家屬相處的過程，深深體會到醫生身上的責任和重擔。小兒科人小事不小，張婷常常喜歡用喬布斯的話勉勵自己——Stay hungry，Stay foolish （求知若饑，虛心若愚）。