導管射頻消融術對老年持續性心房顫動的療效及圍手術期抗凝藥物安全性分析

截止到2015年,我國經射頻消融(RFCA)治療心房顫動的人數已經突破3萬例,其中持續性房顫病人行RFCA術所占的比例也越來越高[1]。老年房顫病人因年齡較大、合并基礎疾病較多、心房纖維化更嚴重、非瓣膜性房顫腦卒中風險評分(CHA2DS2-Vasc)更高,出現并發癥的可能性越大,且預后較差[2]。故評價RFCA對老年持續性房顫病人的療效及安全性就顯得尤為重要。但目前國內對此類病人的療效評價報道較少。因此,本研究旨在探究老年持續性房顫病人的臨床特點,探討RFCA對老年持續性房顫病人的療效及圍手術期抗凝藥物治療的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010 年2月至2016年4月在南京醫科大學第一附屬醫院行RFCA術的175 例非瓣膜性持續性房顫者,年齡18～78歲,根據年齡分為非老年組(年齡<60歲)及老年組(年齡≥60歲)。排除人工心臟瓣膜更換術后、未經治療的甲狀腺功能亢進、嚴重肝腎功能不全以及半年內有活動性出血的病人,最后共入選病人 140例,其中非老年組73例,老年組67例;男93例,女47例。

1.2 方法 所有病人入院后采集病史,檢測血常規、生化、凝血指標,經胸超聲檢測左房內徑(LA)及心功能。術前經食管超聲檢查或者CT排除左房血栓。所有病人術前使用華法林(根據PT-INR靶目標2-3調整劑量)或達比加群酯(110 mg,每日2次)抗凝治療。在CARTO C3及ENSITE NAVX系統指導下先行環肺靜脈隔離,如病人隔離后房顫不能轉復竇性心律,則予以雙相同步直流電復律(200 J)轉復。再于竇性下行心房基質改良及三尖瓣峽部消融[3]。術中予以肝素抗凝,活化凝血時間(ACT)維持在250～350 s。術后3個月維持抗凝藥物治療,如病人CHA2DS2-Vasc>2分,則長期維持。觀察病人圍手術期出血情況,于出院后6個月及1年行動態心電圖以評價房顫是否復發。

2 結果

2.1 2組臨床特點比較 老年組病人高血壓和糖尿病的發生率明顯高于非老年組,差異有統計學意義(P<0.05)。同時老年組病人的紐約心功能分級(NYHA)、CHA2DS2-Vasc評分顯著高于非老年組,差異有統計學意義(P<0.05)。其他一般資料如性別、腦卒中、血管疾病、LA及左室射血分數(LVEF),2組比較差異無統計學意義。見表 1。

表1 2組病人臨床特點比較

2.2 2組病人經RFCA術后效果比較 術后隨訪1年,非老年組RFCA術后19例(26.0%)病人房顫復發,老年組為16例(23.9%),2組房顫的術后復發率差異無統計學意義(P=0.78)。

2.3 2組抗凝藥物使用比較 2組病人使用抗凝藥物類別差異無統計學意義(P=0.32),見表2。

2.4 2組RFCA抗凝治療圍手術期安全性比較 非老年組發生穿刺部位血腫3例(4.1%),尿血1例(1.4%),咯血1例(1.4%)、牙齦出血1例(1.4%)、鼻黏膜出血1例(1.4%),無心包積液的發生。老年組發生穿刺部位血腫6例(9.0%)、心包積液1例(1.5%)、尿血1例(1.5%)、鼻黏膜出血1例(1.5%),無咯血及牙齦出血。2組總出血率差異無統計學意義(P=0.47)。

表2 2組抗凝藥物使用比較(n,%)

2.5 老年房顫病人RFCA圍手術期抗凝藥物安全性比較 老年組病人中,使用達比加群酯的病人出血發生率為5.7%,顯著低于使用華法林病人的21.9%(P<0.05)。

3 討論

持續性房顫相較陣發性房顫更易導致病人心房擴大,心房功能的喪失,血流瘀滯于左心耳，從而增加心耳血栓的風險。故老年人持續性房顫的治療極為重要。隨著三維標測技術及射頻消融術手術器械的發展,現在RFCA治療房顫的成功率越來越高。Yang等[3]引用個體化治療的策略——STABLE-SR術式治療持續性房顫的單次手術成功率達到65%以上。但針對老年持續性房顫病人能否安全有效地行RFCA,國內外此類研究較少。本研究發現,相較非老年病人,老年持續性房顫具有合并高血壓及糖尿病的比例較高,同時心功能水平較弱的特點。而老年持續性房顫行RFCA的療效與非老年組相當,故我們得到以下結論,RFCA術可以有效地針對老年持續性房顫病人進行治療。

缺血性腦卒中是老年人房顫的嚴重并發癥之一[4]。老年持續性房顫由于內皮功能較差,房顫時左心耳血流瘀滯,血流緩慢,更易形成附壁血栓[5]。加之持續性房顫術中在隔離肺靜脈后,多數要進行心房基質改良,故手術的損傷范圍大,RFCA相關的血栓發生率也會增高,故抗凝治療極其重要[6]。目前針對房顫的抗凝治療,臨床上常用的藥物有華法林及新型口服抗凝藥物如達比加群酯、利伐沙班等。華法林作為傳統的口服抗凝藥物,其作用機制為抑制維生素K依賴的凝血因子的激活，從而抑制凝血瀑布達到抗凝的作用。華法林最大的優勢為價格便宜,抗凝效果確切,但缺點也很明顯,比如個體差異大、食物藥物相互作用大、有效治療窗窄、需頻繁監測凝血常規等指標、一旦過量出血風險大大增加。達比加群酯作為Ⅱa因子直接抑制劑越來越廣泛地用于房顫的抗凝治療,眾多研究的表明其抗栓效果不弱于華法林[7-8]。同時較華法林具有生物利用度高、口服起效迅速、治療窗寬、無需檢測國際標準化比值、食物藥物相互作用少等特性[6]。本研究結果亦顯示達比加群酯在圍術期抗凝治療過程中出血的發生率低于華法林。

綜上,老年持續性房顫病人具有合并高血壓和糖尿病的比例高、心功能較差及高CHA2DS2-Vasc評分的臨床特點。RFCA針對老年持續性房顫的治療具有一定的療效。達比加群酯在圍術期抗凝治療過程中安全性高于華法林,故可能達比加群酯是針對老年持續性房顫RFCA圍手術期更佳的抗凝藥物選擇。本研究由于入選病例數少,同時是非隨機對照研究,故此結論需多中心、大樣本、隨機對照的前瞻性研究進一步驗證。