個體化運動干預對改善老年維持性血液透析病人生活質量的效果

目前,維持性血液透析(MHD)是尿毒癥病人最主要的治療手段,通過血液透析能夠緩解尿毒癥病人的癥狀、改善生活質量、延長生命[1]。但臨床發(fā)現(xiàn)血液透析病人仍有很高的病死率,因在漫長的治療過程中,隨著透析次數(shù)的增加以及病情的進展,尤其是老年MHD病人,經常會被建議減少運動,強調多休息。在長期靜態(tài)生活方式下,病人運動減少、體力下降,貧血、消瘦、肌肉松弛等疾病癥狀開始出現(xiàn),活動能力受損,生活質量進一步下降[2]。尤其是透析初期,長久靜坐者較經常活動者在一年中死亡風險增加62%[3]。美國慢性腎臟病臨床實踐指南(KDOQI)中指出:“血液透析中心的醫(yī)護人員應當對MHD病人的生理機能及體能作出評定,每6月評估1次,不斷加強對MHD病人接受運動康復訓練的專業(yè)指導和鼓勵[4]。”因此,有必要改善MHD病人長久的靜態(tài)生活方式,通過規(guī)律運動鍛煉,來提高病人健康狀況[5]。本研究通過對老年MHD 病人運動干預與健康教育相結合,探討不同的運動方式對生活質量的影響,以提高血液透析工作者對MHD病人進行運動鍛煉重要性的認知,為促進老年MHD病人的身心健康提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2016年1月至2017年6月血液透析中心的老年MHD病人61例,隨機分成觀察組31例與對照組30例。所有病人接受規(guī)律血液透析治療的時間均≥6個月,其中,男33例,女28例;年齡61～77歲,平均(62.33±13.36)歲;平均透析齡為(53.23±24.86)個月;所有病人每周透析2～3次,每次透析3～4 h,每次超濾量0.5～5.0 L。納入標準:(1)有獨立行走能力,肌力>3級;(2)意識清楚、無語言障礙;(3)平靜狀態(tài)時,無胸悶、胸痛、端坐呼吸等現(xiàn)象;(4)血紅蛋白(Hb)>80 g/L;(5)病人自愿參加此次研究。排除標準:(1)規(guī)律鍛煉及血壓過高者;(2)患有嚴重心腦血管疾病者;(3)腎移植手術者;(4)思維不清或有精神疾病的病人;(5)有中樞及周圍神經系統(tǒng)疾病的病人。退出標準:(1)轉院或死亡的病人;(2)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。

1.2 干預方法

1.2.1 成立運動干預小組:由筆者本人、運動康復專家、一名血液凈化中心醫(yī)師和3名責任護士共同組成。工作職責包括:制定及調整運動預案,示范和指導MHD病人運動實施、運動干預實施和資料收集,處理突發(fā)及不良事件。

1.2.2 對照組干預方案:接受血液凈化中心的常規(guī)健康教育。(1)由責任護士在病人透析時進行宣傳血透基礎的常規(guī)教育,頻率為1～2次/周,5～10 min/次。內容包括飲食、飲水、合理用藥等;鼓勵病人進行交流互動,討論醫(yī)患關心的問題。(2)發(fā)放健康宣傳教育手冊,主要內容包括:運動鍛煉對透析病人促進健康的益處、運動方案、運動鍛煉的原則和相關知識、安全性及注意事項[6]。

1.2.3 觀察組干預方案:接受健康信念模式為基礎的運動健康教育和個性化運動干預。(1)血液透析期的運動:透析前,練習肌肉、身體各主要關節(jié)放松活動;透析中,呼吸控制訓練、五指握力訓練、定時翻身訓練、體位適應訓練等[7];透析結束,靜坐無頭暈不適情況后,在醫(yī)護及家屬看護下做椅子坐下站立訓練;(2)居家有氧運動的方式:選擇適宜老年病人的運動方式,如采用步行、爬樓梯、慢跑、太極、騎自行車等生活緊密相關的運動形式;(3)個性化指導:根據(jù)病人的運動方案給予個性化指導,及時回答病人關于運動鍛煉提出的疑問,監(jiān)督病人運動實施情況,每周1～2次,每次20～30 min,連續(xù)12周。

1.3 評價指標

1.3.1 透析適應度:參考疼痛評分標準(VAS),制作《透析適應度評分量表》,0～9分,得分越低越適應。0 分為舒適;1～3分為輕微不適,不影響治療;4～6分為一般不適,尚能忍受;7～9分為十分不適,影響治療[8]。

1.3.2 鍛煉益處障礙量表(DPEBBS):用于評價透析病人感受鍛煉益處和障礙的量表,包含鍛煉益處、鍛煉障礙條目共26問題,每個條目回用“非常同意、同意、反對”等選項來表示,所有選項之和即為量表總分。總分為96分,分數(shù)越高,提示病人知曉鍛煉益處多、妨礙因素越少[9]。

1.3.3 生活質量量表(KDQ):KDQ量表有五個維度,包含26個條目[10]。五個維度分別為:疲勞(FD1)、軀體癥狀(PSD)、抑郁情緒維度(DD)、人際關系(ROD)及挫折(FD2)。設1～7個選項,分別給1～7分,量表得分范圍為26～182分,病人選擇第幾項答案即幾分,所有分值相加即為總分,得分越高,提示測試者生活質量越高。

2 結果

2.1 2組病人適應度比較 干預后,觀察組的透析治療適應度顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。見表1。

表1 2組老年MHD病人運動干預后透析適應度比較(n)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組病人鍛煉益處障礙感知得分的比較 觀察組在干預后、干預后4周、干預后12周鍛煉益處障礙感知得分均高于基線及同時期對照組,且得分隨著干預的進程而顯著提高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組在干預后、干預后4周、干預后12周鍛煉益處障礙感知得分與基線比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組病人生活質量得分比較 干預12周后,觀察組各項指標均高于運動前,且KDQ總評分高于同期對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組各項指標與運動前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組病人鍛煉益處障礙量表分)

注:與同時期對照組比較,*P<0.05;與基線比較,△P<0.05

表3 2組病人個性化運動干預前后KDQ評分比較分)

注:與運動前比較,*P<0.05;與同時期對照組比較,△P<0.05

3 討論

MHD病人在接受血液透析治療的過程中,可能發(fā)生諸如貧血、感染、內瘺閉塞等并發(fā)癥,隨著時間的推移,病人的運動能力會逐漸下降,尤其老年MHD病人更為明顯,伴隨出現(xiàn)各種抑郁、焦慮等心理方面的問題,嚴重影響了病人的生活質量。相比于其他MHD人群,老年MHD病人屬于高年齡層次,在身體、生理機能和并發(fā)癥方面差異較大,運動方案應個體化[11]。

本次研究結果顯示,觀察組通過合理的鍛煉改善了老年MHD病人的生活質量。首先,我們通過健康宣傳教育,增強病人對運動鍛煉的信心,以積極心態(tài)樹立正確的生活目標,并請運動規(guī)律的病人現(xiàn)身說法介紹運動的益處,提高其運動主動性和依從性。通過定期監(jiān)督、考核、獎勵等手段,并根據(jù)老年病人的特點制訂個體化的運動方案,使運動形式多樣化,提高了老年MHD病人運動鍛煉的興趣,增強了運動鍛煉的信心,調動了病人參加運動鍛煉的積極性,使之有效地完成鍛煉計劃,從而提高了病人的運動依從性。通過運動鍛煉,將病人的注意力轉移到運動中,鼓勵病人積極參加社會活動,增加與朋友、社會交流機會,減輕精神和心理壓力。本次研究還發(fā)現(xiàn)觀察組通過適量的運動鍛煉,可加快全身血液循環(huán),提高中樞神經系統(tǒng)的興奮性,提高快樂感與興奮感,心情愉悅可以有效地緩解抑郁、焦慮情緒,減輕疲乏感,對于提高食欲、改善疲勞,提高睡眠質量有良好的促進作用[12];同時,研究結果證明適量運動還可增加體內Hb的含量,促進新陳代謝,加快營養(yǎng)攝入,對于改善貧血有一定的幫助。

其次,充分的透析可以提高老年MHD病人長期生存率、降低病死率。本研究結果顯示觀察組的透析治療適應度顯著高于對照組。一方面,臨床上常以改善血液透析裝置,采用新型材料來提高透析的通透性,但國內學者研究也證實透析時進行適當運動鍛煉同樣可以提高透析充分性[13]。另一方面運動可以使全身血流加速,提高了透析時溶質的清除量并減少了透析后溶質的反彈率[3]。

最后,疲勞也是MHD最常見的癥狀之一,嚴重損害病人的生活質量。Karakan等[14]對154例血液透析病人的調查中發(fā)現(xiàn),有84%的病人存在中重度的疲乏,同時該研究表明運動是緩解疲乏的有效方式。Malagoni等[15]發(fā)現(xiàn),運動干預后MHD病人的疲勞評分顯著下降,生活質量提高。本研究對觀察組的老年MHD病人實施12周運動干預后,病人的疲勞總分及維度評分較干預前有明顯差異,說明運動鍛煉可以改善病人的疲倦水平,與Malagoni等[15]的研究結果相似。

總之,通過運動干預,能夠增強病人的運動參與率,提高健康信念,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;掌握適宜的運動鍛煉方法,提高運動依從性,養(yǎng)成鍛煉良好習慣,改變老年MHD病人靜態(tài)生活方式;通過運動鍛煉提高老年MHD的肌肉力量,增加血液透析的充分性,提高食欲、改善疲勞,提高睡眠質量;同時,運動干預可減少抑郁、焦慮的發(fā)生,降低各種并發(fā)癥,提高生存率,使病人進入良性循環(huán)模式,從而進一步提高生活質量。