輸尿管鏡聯合坦索羅辛治療老年輸尿管結石的研究

輸尿管結石是泌尿系統常見病和多發病,約占泌尿系統結石的 33%～54%,并呈逐年上升的趨勢,嚴重威脅人們的健康。輸尿管鏡鈥激光碎石術(URSL)是治療輸尿管中下段結石的常用方法,但手術成功率以及結石排凈率個體差異較大,解剖結構、結石部位、并發癥以及治療手段等因素都是影響結石手術成功率和排凈率的重要因素[1]。本文應用坦索羅辛聯合URSL治療老年輸尿管中下段結石,取得了較好的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年11月期間我院收治的84例輸尿管中下段結石病人,均經B超、尿路平片(KUB)及靜脈腎盂造影(IVU)確診,有典型尿路結石癥狀,血常規、腎功能正常,結石直徑5～15 mm,結石以下尿路無梗阻。排除泌尿系統嚴重感染、明顯腎積水、多發性腎輸尿管結石病人,排除近期曾行泌尿系手術、輸尿管狹窄、嚴重腎功能不全病人,妊娠期和哺乳期病人,糖尿病及全身重要器官功能不全者。將病人隨機分成2組,對照組42例,其中男24例,女18例,年齡60～78歲,平均(68.5±7.2)歲,結石平均直徑(8±3) mm,中段結石 19 例,下段結石 23 例;聯合治療組42例,男26例,女16例,年齡60～76歲,平均(66.6±6.9)歲,結石平均直徑(8±2)mm,中段結石 22例,下段結石 20 例,2組病人在性別、年齡、結石位置及直徑大小等方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用URSL治療,病人取截石位。于連續硬膜外阻滯麻醉下,將 Wolf-F 8/9.8輸尿管鏡經尿道、膀胱進入患側輸尿管。見結石后行鈥激光碎石,將結石碎至直徑<4 mm 石屑,若并發息肉,則用異物鉗夾取息肉。聯合治療組在對照組基礎上,術前3 d開始加用鹽酸坦索羅辛,0.4 mg/次,1次/d。治療期間囑病人飲水3 L/d,并適當增加運動量,觀察并記錄 2 組病人手術成功率以及術后排石情況,共隨訪 28 d。

1.3 觀察指標 URSL成功的標準:輸尿管鏡置鏡順利并找到結石,將結石粉碎至碎塊<4 mm,且成功處理并發息肉為手術成功;輸尿管鏡置鏡不順利未能找到結石或碎石不完全者為手術失敗。2組病人均每周復查 1 次 B 超或腹部 X 線平片,記錄術后結石排凈情況和治療期間發生的藥物不良反應。以術中手術情況及術后首日檢查結果為參考值,通過 B 超或腹部 X 線平片動態觀察術后 3、7、14、28 d后的結石排凈率(殘留結石≥4 mm為結石殘留,<4 mm 為結石排凈),結石排凈率=(總例數-殘留結石例數)/總例數×100%,記錄腎絞痛發生率[2]。采用視覺模擬評分(VAS)評價病人疼痛程度:0 分為無痛;<3 分為效果良好;3～4 分為基本滿意;5～9 分為較差;10分為劇痛。

1.4 統計學處理 應用 SPSS 10.0軟件包進行數據分析,計數資料比較采用卡方檢驗,計量資料 2 組間比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術成功率比較 聯合治療組手術成功率為97.6%,明顯高于對照組(81.0%),差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組結石排凈率比較 2組術后 3、7 d時的結石排凈率比較,差異無統計學意義(P>0.05); 聯合治療組14 、28 d 的結石排凈率均明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表 1。

表1 2組病人術后結石排凈率比較(n, %,n=42)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.3 2組腎絞痛發生率及VAS 評分情況比較 2組腎絞痛發生率及 VAS 評分情況比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組腎絞痛發生率及 VAS 評分情況比較(n=42)

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病之一,尤其是輸尿管中下段結石導致的腎絞痛更是泌尿外科最常見的急腹癥。輸尿管全程有三個生理性狹窄,尤其靠近末端的第三狹窄最窄。因此 70%的輸尿管結石位于輸尿管的下段,常表現為患側腰部突發性劇烈疼痛并放射至下腹及會陰部等,致病人疼痛難忍，即腎絞痛發作[3],常伴有尿頻尿急及血尿等癥狀。鈥激光碎石技術是近幾年興起的微創碎石技術,具有碎石效率高、創傷小、恢復快的優點,因此被廣泛應用。鈥激光是以釔鋁石榴石(YAG)為激活媒質,由摻敏化離子鉻(Cr)、傳能離子銩(Tm)、激活離子鈥(Ho)的激光晶體(Cr:Tm:Ho:YAG)制成的脈沖固體激光裝置產生的新型激光。鈥激光波長2.1μm,脈沖式激光,是目前眾多外科手術用激光中較新的一種。產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化,形成微小的空泡,并將能量傳至結石,使結石粉碎成粉末狀。水吸收了大量的能量,減少了對周圍組織的損傷。同時鈥激光對人體組織的穿透深度很淺,僅為0.4 mm。因此在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小,安全性極高。受輸尿管存在生理性或病理性狹窄,或結石本身特點等因素的影響,不同個體手術成功率有很大的差異,而且碎石術后的結石排出體外仍是一個較漫長的過程,并且有較高的并發癥發生率。輸尿管結石在排出過程中可引起輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫、感染及腎絞痛, 從而造成結石滯留, 引起并可能加重腎積水[4]。因此, 選擇使用合適的藥物, 有效地解除或減輕輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫則是提高手術成功率和術后結石排凈率的關鍵。

人類輸尿管平滑肌中存在α-1A、α-1D、α2及β膽堿能受體,且α受體的密度高于β受體,α受體抑制劑可降低輸尿管的蠕動頻率和幅度,抑制輸尿管平滑肌的張力,降低輸尿管對結石的阻力而促進結石的排出。坦索羅辛為高選擇性α1受體阻滯劑,同時阻斷α1A 和α1D 受體亞型,從而對抗腎上腺素能神經興奮引起的輸尿管痙攣、下尿路刺激等癥狀[5]。輸尿管結石向下移動時能刺激自主神經,興奮膀胱及輸尿管腎上腺素能受體而出現膀胱三角區及輸尿管平滑肌痙攣伴有疼痛，導致結石排出困難[6-7]。坦索羅辛通過上述機制舒張輸尿管平滑肌、抑制平滑肌痙攣,增加了輸尿管鏡的通過性,減少了輸尿管損傷和輸尿管“抱鏡”的發生率,明顯增加了手術成功率。坦索羅辛也可以有效促進輸尿管結石在輸尿管蠕動及尿液壓力作用下排出,還能作用于老年病人膀胱頸、前列腺部尿道受體,從而松弛結石排出通路上的平滑肌,有效促進結石排出,同時減輕了疼痛癥狀,減緩了病人術后痛苦,減少了止痛藥的使用。坦索羅辛還可以有效降低老年病人術后尿潴留的發生率,所以,對于老年病人坦索羅辛是一個一舉多得的治療措施。

本研究結果顯示,聯合治療組手術成功率和術后 14,28 d 的結石排凈率均高于對照組(P<0.05); 聯合治療組腎絞痛發生率及 VAS 評分均低于對照組(P<0.05)。說明坦索羅辛可有效提高老年輸尿管鏡鈥激光碎石術的成功率,有效促進術后碎石的排出,同時緩解疼痛,減少術后止痛藥的使用,改善病人的生活質量。綜上所述,URSL術前3 d開始應用坦索羅辛對于提高手術成功率和輔助排石效果顯著,且安全高效,口服方便,值得臨床推廣應用。