老年2型糖尿病下肢動脈病變與糖化血紅蛋白的相關性研究

下肢動脈病變(peripheral artery disease, PAD)主要表現為下肢血管的狹窄或閉塞,是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)最常見的并發癥之一。PAD 在 T2DM 中患病率高,不僅可致肢體壞疽、截肢風險增加,且與心腦血管病變存在相關性,可預測心腦血管疾病的發生[1]。因此 PAD 的早發現、早診斷具有重要的臨床意義。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)是評價糖尿病血糖控制水平的指標,目前研究表明 HbA1c 與 T2DM 病人的大血管病變有密切關系[2],是 T2DM 大血管病變的獨立預測因素。但目前關于老年T2DM病人HbA1c與PAD的相關性研究不多,本研究旨在探討老年 T2DM病人的HbA1c水平與 PAD的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年2月至2017年5月在我院內分泌科住院的T2DM病人臨床資料。入選標準:(1)2016年中國糖尿病防治指南標準確診的T2DM病人且年齡≥60歲;(2)完成一般資料采集和各項生化檢查,并由專業人員完成雙下肢動脈彩色多普勒超聲檢查的病人。排除標準:(1)T2DM急性并發癥、妊娠糖尿病、1型糖尿病、嚴重肝功能損害、泌尿系感染、急性心腦血管事件的病人;(2)閉塞性脈管炎、多發性大動脈炎等周圍血管病史病人。入選病人共357例,其中男192例,女165例,年齡60～92歲,平均(68.6±6.4)歲。本研究經本院倫理委員會審核通過,所有入組病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集病人一般資料,包括年齡、性別、吸煙、測量收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、身高、體質量、腰圍,記錄糖尿病病程,并計算體質量指數(body mass index,BMI)。采用Tosoh HLC-723-G7全自動糖化血紅蛋白分析儀測定HbA1c，根據HbA1c水平四分位法將病人分為Q1(HbA1c<7.5%)、Q2(7.5%≤HbA1c<9.1%)、Q3(9.1%≤HbA1c<11.2%)、Q4(HbA1c≥11.2%)4組。采用B-eckman AU5800全自動生化分析儀測定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿酸(uric,UA)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。采用BioSystems A15全自動蛋白分析儀檢測尿肌酐及尿微量白蛋白,計算尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)。采用CKD-EPI公式[3]計算估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration,eGFR),即女:Scr≤62μmol/L,eGFR=144×(Scr/62)-0.329×0.993年齡;Scr>62μmol/L,eGFR=144×(Scr/62)-1.209×0.993年齡;男:Scr≤80μmol/L,eGFR=141×(Scr/80)-0.411×0.993年齡;Scr>80μmol/L,eGFR=141×(Scr/80)-1.209×0.993年齡。采用Acuson Sequoia 512多功能彩色超聲顯示儀,Acuson 15L8wB超聲探頭檢測雙側下肢的股總動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、足背動脈,下肢動脈任一節段狹窄率≥50%或閉塞定義為PAD[4]。

2 結果

2.1 PAD組與非PAD組病人臨床資料比較 結果顯示: PAD組的年齡、吸煙率、高血壓患病率、口服降壓藥物比例、SBP、FPG、HbA1c及UACR均高于非PAD組,差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01);PAD組eGFR低于非PAD組,差異具有統計學意義(P<0.01)。2組性別、腰圍、BMI、DBP、糖尿病病程、口服他汀類調脂藥物、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較差異無統計學意義。見表1。

2.2 不同HbA1c水平病人PAD患病率的比較 結果顯示:4組病人的PAD患病率依次為13.8%(12/87)、16.1%(14/87)、24.7%(23/93)、31.1%(28/90),差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 Logistic二元回歸分析老年T2DM合并PAD的影響因素 以PAD有無為因變量,以HbA1c、FPG、糖尿病病程、性別、年齡、吸煙史、BMI、腰圍、TC、TG、HDL-C、 LDL-C、SBP、DBP、UA、eGFR、UACR、高血壓、口服他汀類降脂藥百分比、口服降壓藥物為自變量,行Logistic二元回歸分析,結果顯示,年齡、HbA1c、UACR是老年T2DM合并PAD的獨立危險因素。見表2。

2.4 Logistic回歸分析HbA1c與PAD患病風險之間關系 以Q1組作為參照組(OR:1.00),單因素Logistic模型顯示,隨著HbA1c水平升高患PAD的風險依次增高(P<0.01)。校正性別、年齡、FPG、糖尿病病程、吸煙史、BMI、腰圍、TC、TG、HDL-C、 LDL-C、SBP、DBP、UA、eGFR、UACR、口服他汀類降脂藥、口服降壓藥物后,結果顯示HbA1c是PAD的獨立危險因素;與Q1組相比,Q2組、Q3組及Q4組發生下肢PAD的風險仍然依次增高,Q2、Q3、Q4組OR(95%CI)值分別為1.57(0.58～4.27)、 3.46(1.38～8.65)、3.67(1.46～9.24)(P<0.05)。見表3。

表1 PAD組與非PAD組病人的臨床資料比較

注:與PAD組比較,*P<0.05,**P<0.01

表2 Logistic二元回歸分析老年T2DM合并PAD的影響因素

表3 老年T2DM病人HbA1c與PAD患病風險比[OR(95%CI)]

注:a在單因素模型基礎上,校正性別、年齡后各組PAD患病風險比較;b在多因素模型基礎上,校正FPG、糖尿病病程、吸煙史、BMI、腰圍、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SBP、DBP、UA、eGFR、UACR、高血壓患病率、口服他汀類降脂藥、口服降壓藥物后各組PAD患病風險比較

3 討論

PAD是糖尿病病人足部疼痛、壞疽以至截肢的主要原因,糖尿病病人PAD的患病率是非糖尿病者10倍以上[5]。Tehan等[6]對比無創PAD檢查肱踝指數(ABI)、趾肱指數和彩色多普勒超聲,結果提示彩色多普勒超聲診斷PAD的敏感性和特異性最高。2015年下肢動脈硬化閉塞癥診治指南提出,由于設備性能不斷提高,圖像清晰度的改善,超聲檢查目前在臨床上被作為篩查首選的檢查方法[7],因此本研究選擇彩色多普勒超聲診斷PAD。本研究PAD的患病率為21.6%,與Jude等[8]報道的結果一致,但高于Guan等[9]和余穎等[10]報道的結果,可能與本研究選擇年齡≥60歲老人,且采用彩色多普勒超聲診斷PAD的陽性診斷率更高有關[6]。同時,本研究顯示，隨著HbA1c水平的升高,病人的PAD的患病率呈逐漸增高趨勢。本研究還提示,年齡、HbA1c、UACR是老年T2DM病人PAD的危險因素,血壓、血脂、糖尿病病程未被納入老年T2DM病人的PAD的危險因素,可能與本研究對象糖尿病患病時間較長,入選病人高血壓及高脂血癥患病率高,且服用降壓及降脂藥物治療有關。

本研究Logistic回歸分析結果提示,HbA1c是老年T2DM病人獨立于性別、年齡、糖尿病病程及傳統心血管事件危險因素之外的PAD危險因素,與文獻報道相似[11]。目前PAD發病機制尚未明確,其可能與非酶糖化、脂代謝紊亂、氧化應激、炎性反應等多因素有關。長期高血糖狀態可導致HbA1c升高,蛋白質發生糖化,激活晚期糖基化終產物(AGEs),AGEs與AGEs受體結合,引起氧化應激,導致血管內皮細胞功能紊亂、血小板功能受損、血栓形成增加,最終導致動脈粥樣硬化,這是糖尿病大血管并發癥發生的重要機制[12]。本研究結果提示,隨著HbA1c水平的升高,老年T2DM病人的TC、TG、LDL-C水平逐漸升高,與國內報道[13]基本一致。高脂血癥通過非酶糖基化、多元醇等通路,引起全身各組織器官的過氧化反應,引起血管內皮功能紊亂以及血管壁的損傷導致動脈粥樣硬化。英國前瞻性糖尿病研究證實,HbA1c每升高1%,PAD的危險性隨之升高28%[14]。

綜上所述,HbA1c與PAD之間存在密切的關系,是老年糖尿病病人下肢動脈血管病變的重要危險因素之一。臨床上通過檢測HbA1c,不僅可了解血糖控制水平,還可提示老年T2DM的PAD患病風險。