體位復位結合單側穿刺序貫注射椎體成形術治療Kümmell病療效研究

石林，謝江華，汪飛，張世國，劉自貴重慶市墊江縣中醫院，重慶 408300

Kümmell病[1]是指由于遲發性的創傷后椎體塌陷，常發生在老年脊柱骨質疏松性壓縮性骨折之后，是由于椎體的缺血性壞死引起椎體骨不連或假關節的形成，常好發于老年骨質疏松患者脊柱胸腰段。2009年Freedman報道約占骨質疏松性骨折的7%～37%。因為長期慢性疼痛、逐漸出現脊柱后凸畸形以致起床、翻身活動功能障礙嚴重影響患者生活質量，以往常行保守治療往往無效，或行脊柱前、后路開放手術，創傷大、風險高、住院費用高。該院對2014年2月—2017年9月收治的62例無神經癥狀性 Kümmell病患者，采用體位牽張復位結合單側穿刺序貫注射經皮椎體后凸成形術治療取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病例納入標準，符合Kümmell病診斷標準：有慢性腰背部疼痛病史；有起床、翻身、活動困難等功能障礙；胸腰背部有明確叩擊性疼痛；伴或不伴胸腰部脊柱后凸畸形；雙能X線骨密度檢查T值明確骨質疏松；脊柱正側位X線檢查明確椎體壓縮性改變伴明顯“椎體空氣裂隙征”；脊柱MRI有明確的“雙線征”，椎體部分塌陷、離散的水平分布的T1加權低信號，T2加權高信號表現。排除伴有神經癥狀患者；新鮮骨折患者。其中男性13例，女性49例，病程5～48個月。

1.2 手術方法

俯臥位于手術床，在病椎上下端的胸部及髂部置軟墊，使腹部懸空，雙前臂扶于手術床旁，C臂透視確定病椎，并局部注射利多卡因5 mL。一名助手將患者雙下肢向上抬高，使脊柱過度后伸，主刀一手置于患者病椎上方背部將患者固定于手術床上，另一手置于病椎向下壓使力，C臂再次透視后見椎體明顯復張后，于椎弓根影左側9點，右側3點方向確定進針點。根據椎體壓縮程度決定頭傾角度，根據術前椎弓根CT檢查結果確定外展角度，C臂監測下將穿刺針置入椎體后緣前30%左右時，退出穿刺針芯，置入導針，盡量將導針外傾（但要注意不要穿破椎弓根內側壁），再置入擴張導管，盡量使導管置于椎體中線。采用分次調試、序貫注入骨水泥的方法，當首次骨水泥處于“面團期”時，在C臂監測下，將骨水泥推注入椎體前緣形成“骨水泥墻”起到阻擋作用，等待2～3 min骨水泥凝固后，再進行第二次調試骨水泥，當骨水泥處于抽絲階段，將骨水泥導管置于椎體中央，再次推注入骨水泥，C臂監視防止骨水泥向椎管滲透，當其彌散接近椎體上下終板時，停止注射、退出導管，無菌敷料覆蓋術口，見圖1。

圖1 胸11椎體Kümmell病術前術后正側位X線片比較

1.3 術后處理及療效評價指標

術后心電監護6 h，術后6 h腰圍保護下地活動。術后常規予以鈣劑及雙磷酸鹽糾正骨質疏松。對全部患者術前、術后6 h及隨訪12個月。采用視覺模擬量表評分（visual analog scale,VAS）評價疼痛改善程度、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index,ODI）評價患者日常生活功能改善情況、Cobb角評價脊柱后凸改善情況。結果采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 配對t檢驗（α=0.05），用（±s）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

全部病例術前、術后及隨訪12月結果，VAS評分及 ODI由術前平均(8.30±0.91)分、(76.35±7.16)%改善至術后平均(3.18±0.82)分、(28.65±3.74)%,Cobb 角由術前的(29.60±3.32)°改善至術后(8.60±2.68)°，差異有統計學意義(P＜0.01);末次隨訪時VAS評分和ODI分別為(2.62±0.80)分和(26.4±3.65)%,Cobb 角(9.60°±2.06)°,與術后6 h比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

1894年Kümmell1報道了5例由于輕微外傷導致脊柱疼痛患者，經過數月或數年后，疼痛癥狀進行性加重，逐漸出現脊柱后凸畸形。由于X線檢查的出現，Kümmell病才開始被接受。1971年Scmorl與Junghanns首次提出Kümmell病是由于椎體缺陷性壞死所引起一系列臨床癥狀。1978年Maldague提出具有里程碑意義的一項發現：“Kümmell征”即“椎體空氣裂隙征”，之所以椎體內出現積聚氣體是由于沒有液體等其他物質充填，這只能在椎體沒有血供的時候才能發生，從而進一步論證了Kümmell病即是椎體的缺血性壞死[2]。1989年Naul首次使用MRI對5例Kümmell病患者檢查發現病變椎體“雙線征”，在病變塌陷椎體離散分布的T1加權地信號，T2加權高信號的水平線狀區域。進一步證實了椎體骨壞死的描述。2005年Mirovsky通過病理檢查發現椎體裂隙部位壞死骨外包纖維軟骨膜，這一發現符合骨不連的特點，提出椎體內裂隙征可能是椎體骨折愈合過程中的一過性骨吸收。而臨床X線檢查可以發現椎體骨不連有明顯的骨折部位活動度，椎體裂隙征在站立位及過伸位上的明顯不同表現也支持了椎體骨不連[3]。

對無神經癥狀的Kümmell病，為緩解患者臨床疼痛癥狀，消除病椎活動度、恢復脊柱穩定性，常采用經皮穿刺椎體成形術[4，8]進行治療，取得了良好的療效。為減少骨水泥的滲漏的風險，盡量恢復椎體高度，臨床大多采用雙側穿刺PKP治療[6]。對椎體后壁不完整的伴有神經癥狀的Ⅲ型Kümmell病建議采用開放性手術治療[7]。

由于Kümmell病椎體的骨不連導致椎體骨折部位有明顯的活動度。針對這一病理特點，我們對無神經癥狀、椎體后壁完整的病例采取了后伸牽拉體位復位單側穿刺的方法，利用椎體的自我復位能力使得病變椎體在術中即刻復位[3，10]。有學者[6]對單側及雙側穿刺椎體成形術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折進行研究表明雙側穿刺比單側穿刺并沒有明顯優勢，在熟練掌握穿刺技術的前提下，單側穿刺同樣可以達到良好的治療效果。該研究中，全部采用單側穿刺技術，并沒有增加手術并發癥，同時簡化了手術步驟。

骨水泥滲漏是PKP或PVP最常見的并發癥。為減少骨水泥滲漏，臨床常用PKP治療Kümmell病[4]。但是在使用PKP球囊加壓撐開的同時，必將導致椎體外緣局部骨密度的相對增高，加上由于擔心骨水泥滲漏，常將骨水泥調試得過于粘稠，這就使得骨-骨水泥界面交聯欠佳，從而導致手術效果欠佳。為避免出現這種情況，全部采用了PVP骨水泥分次調試，序貫注射的方法[11]。第一次調試相對粘稠的骨水泥并延長推注時間，在骨水泥面團期時將骨水泥注射在椎體前緣形成一道骨水泥墻，以防止第二次注射時骨水泥向前滲出。第二次調試骨水泥相對稀薄，在骨水泥處于抽絲階段即注入椎體中央，使其向周圍彌散，強化骨-骨水泥界面的交聯。

該組病例，全部采用體位復位結合單側穿刺PVP技術，均取得了良好的臨床療效，術后術后6 h疼痛評分（VAS） 、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、椎體高度恢復Cobb角均有顯著改善。減少了PKP球囊的利用，簡化了手術步驟，縮短了手術時間，減少了X線輻射暴露，極大的保護了術者及病人，并且大大降低了手術費用，減輕了病人的經濟負擔。

綜上所述，體位復位結合單側穿刺PVP治療Kümmell病能有效緩解患者痛苦，提高生活質量，減少椎體后凸并發癥，是治療Kümmell病的有效、簡便方法。