探討腎和輸尿管上段結(jié)石選擇輸尿管軟鏡碎石的安全有效性

陳國春

（四川省廣元市中心醫(yī)院 四川 廣元 628000）

腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石為泌尿科多發(fā)病、常見病，中國發(fā)病率約為：6.5%[1]，且有逐年上漲趨勢，影響人群極其之多[2]，如果長時間沒有進行得到有效的治療，可能最終腎竭，從而危及患者的生命安全[3]。近10年來腔鏡技術(shù)在外科得到廣泛的應用，尤其在泌尿外科的推廣更是迅速，以往開放手術(shù)已逐淪為微創(chuàng)手術(shù)替補方案，據(jù)相關(guān)報道在某些大醫(yī)院泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)達到90%以上。目前微創(chuàng)手術(shù)治療腎和輸尿管上段結(jié)石主要有ESWL、PCNL、f-URS。在治療直徑≤2cm的上尿路結(jié)石中，f-URS與PCNL具有相似的結(jié)石清除率，但f-URS的并發(fā)癥發(fā)生率較PCNL更低[4]；與ESWL相比，f-URS則有更高的結(jié)石清除率及較低的再治療率[5]；對于大的結(jié)石，為了保證手術(shù)安全性可以選擇分期碎石也可達到理想的治療效果。由于輸尿管軟鏡融合了眾多優(yōu)點、規(guī)避了缺點，不僅具備微創(chuàng)、有效而且并發(fā)癥少[6]，已逐漸受到了各大醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生的青睞。我們選擇了2017年1月—2018年1月95例腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石擬行輸尿管軟鏡鈥激光碎石患者病例加以研究論證，f-URS治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石是可行的，療效明顯，對于較大結(jié)石分期治療也可取得理想的治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧2017年1月—2018年1月泌尿系CT（我院考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者常規(guī)需行CT檢查）確診為輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石患者，平均年齡45歲。男 54例，女41例。70例患者因陣發(fā)性腰部疼痛、嘔吐等癥狀就診，剩下25例無明顯臨床癥狀。其中55人的結(jié)石位于腎盂內(nèi)或者中、上盞內(nèi)，20人的結(jié)石位于下盞，8人位于多個腎盞內(nèi)，12人位于輸尿管上段，結(jié)石的直徑介于0.8cm～3.5cm。其中35人為體外震波碎石1～3次不等碎石失敗者。術(shù)前均完善泌尿系CT、靜脈腎盂造影等檢查，10人有輕度腎功能損害。所有患者均滿足手術(shù)適應癥并簽訂同意書。

1.2 方法

患者均采用全麻，患者取截石體位，輸尿管硬鏡在超滑導絲引導下插入患側(cè)輸尿管并上行至腎盂,如果遇到輸尿管上段結(jié)石時將其推入腎盂內(nèi)。在確定無輸尿管狹窄、腫瘤等病變后撤出輸尿管硬鏡，根據(jù)具體情況順超滑導絲置入Cook12～14F輸尿管軟鏡鞘，留置外鞘，更換用輸尿管軟鏡，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管管腔狹小，輸尿管軟鏡鞘無法順利置入，則留置4.7F雙J管，14天～21后再次行f-URS，軟鏡進入腎盂或腎盞并尋找到結(jié)石后瞄準結(jié)石后開始碎石，粉碎成2～3mm大小利于結(jié)石排出體外，比較大的結(jié)石殘渣可用套石網(wǎng)藍套出，如果結(jié)石較大且質(zhì)地較硬可分期碎石。術(shù)后常規(guī)留置6F雙J管1月。術(shù)后第2～3天拔除導尿管，術(shù)前術(shù)后常規(guī)靜脈給予廣譜抗生素預防感染2～3天不等。1月后復查KUB或泌尿系彩超，評估治療效果，以《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》為判定標準：直徑＜4mm，無尿路感染或其他任何癥狀者，1個月后復查 KUB達到此標準者定義為碎石成功。

2.結(jié)果

研究對象共95例，其中60例順利放置輸尿管軟鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，首次成功進鏡率（63.2%），其中有4例患者因結(jié)石直徑＞3cm，手術(shù)時間＞180min，粉碎部分結(jié)石放置雙J管，2周再次使用軟鏡碎石，二次手術(shù)成功完全粉碎結(jié)石，1例腎下盞結(jié)石，因軟鏡角度問題，鈥激光光纖只可觸及部分結(jié)石加以粉碎，約2/3結(jié)石無法粉碎；35例患者因輸尿管硬鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，無法順利置入輸尿管軟鏡鞘，在超滑導絲引導下置入雙J管，2周后其中有21例患者順利置入輸尿管軟鏡鞘完成輸尿管鈥激光碎石，總進鏡成功率85.3%（81/95），剩下14例子患者溝通后選擇開放手術(shù)同時處理輸尿管狹窄問題；輸尿管軟鏡鈥激光碎石平均手術(shù)時間80min（60～180min）。術(shù)后住院時間4～7d，平均5d。術(shù)后低熱10例，無一例患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如輸尿管穿孔、膿毒血癥等。（見表）

表 輸尿管軟鏡鈥激光碎石重要結(jié)果[n（%）]

3.討論

開放手術(shù)治療結(jié)石的優(yōu)點是成功率較高，但是給病人帶來的創(chuàng)傷較大，如術(shù)后出血、尿源性膿毒血癥、漏尿、腎周膿腫等的術(shù)后并發(fā)癥也較多，近年來隨著醫(yī)療科技的高速發(fā)展，f-URS技術(shù)逐漸成熟，設備也不斷優(yōu)化、換代，使得f-URS在醫(yī)治各種類型的腎結(jié)石，如腎下盞結(jié)石，腎中、上盞結(jié)石，腎孟結(jié)石，鹿角形腎結(jié)石等中的應用也越來越廣泛。多數(shù)學者認為輸尿管軟鏡適于處理小于20mm的腎結(jié)石,曾有文獻報道輸尿管軟鏡治療直徑≤20mm腎結(jié)石的單次碎石成功率可達96.5%。當結(jié)石直徑＞20mm時，其單次碎石成功率僅為58.3%[7.8]。但輸尿管軟鏡微創(chuàng)的特點決定了它可分期治療腎結(jié)石，且碎石效果理想,高小峰等回顧輸尿管軟鏡治療99例2～4cm腎結(jié)石，經(jīng)過Ⅱ期手術(shù)治療達到了94.9%的結(jié)石清除率，以為分期輸尿管軟鏡手術(shù)治療2～4cm腎結(jié)石是安全，有效的[9]。Weizer等對8例馬蹄腎、盆 腔異位腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，首次手術(shù)結(jié)石清除率可達75%，二次清除率88%，且無嚴重并發(fā)癥[10]。Sejiny等報道了38例腎盞憩窒結(jié)石患者行輸尿管軟鏡欽激光碎石的療效，結(jié)果表明其清石率可達55%[11]。

我們此項研究雖然首次進鏡成功率、碎石成功率低于同類報道，平均住院時間較長，可能與我開展輸尿管軟鏡鈥激光碎石時間較短，技術(shù)經(jīng)驗較少，建議早期開展輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)醫(yī)院術(shù)前置管是必要的，可以提高進鏡成功率，技術(shù)成熟后可選擇直接手術(shù)治療，即便在我院技術(shù)不熟練的情況下碎石成功率可大80%以上由此可見輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎和輸尿管上段結(jié)石是可行的，安全、有效的。

[1]曾國華.中國成年人群尿石癥患病率橫斷面調(diào)查[J].中華泌尿外科雜志，2015,36(7).

[2]葉章群．泌尿系結(jié)石研究現(xiàn)況與展望[J].中華實驗外科雜志，2015,22(3).

[3]魏勃.腎結(jié)石危險因素的研究進展[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014,(12).

[4]SCHOENTHALER M,Ultramini PCNL versus flexible ureteroscopy:a matched analysis of treatment costs (endoscopes and disposables) in patients with renal stones 10～20mm[J].World J Urol,2015,33(10).

[5]KUMAR A,A prospective randomized comparison between shock wave lithotripsy and flexible ureterorenoscopy for lower caliceal stones≤2cm:a single-center experience[J].J End,2015,29(5).

[6]孫穎浩.腎臟下盞結(jié)石及其處理[J].醫(yī)學研究雜志，2004,33(5).

[7]MARCELLOC,Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser forupper urinary tract calculi[J].Internationgal Braz J Urol,2013,34.

[8]HUSSAIN M,Redfining the Limits of flexible ureterrorenoscopy[J],J Endourol,2011,25.

[9]高小峰,輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療2～4cm腎結(jié)石療效[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013,1(1).

[10]Weizer AZ,Uretero-scopic managenent of renal calculi in anomaoous kidneys [J].Urolougy 2016,65(2).