北京市醫(yī)藥分開綜合改革對門急診患者就醫(yī)流向的影響研究

周書鐸 莊 昱 楊 朔 馬曉晨 袁蓓蓓 徐 進 方 海 劉曉云 孟慶躍

1.北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 1001912.北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

醫(yī)療需求過度向上集中，三級醫(yī)院醫(yī)療資源供不應求，難以發(fā)揮其診治危急重癥和疑難雜癥的要求；同時，基層醫(yī)療機構資源利用率不高［1］；這是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的難題。北京市就醫(yī)秩序混亂的現(xiàn)象同樣明顯，2016年北京市總診療人次為24 877.7萬人次，其中三級醫(yī)院診療人次12 525.5萬人次，占比達50.35%，而基層醫(yī)療機構診療人次僅為5 263.7萬人次，占全市醫(yī)療機構的21.16%。［2］如何通過合理的引導，使得患者下沉到基層，建立合理的就醫(yī)體系，提高衛(wèi)生資源的利用效率是目前醫(yī)改的重點。

2017年4月8號，北京市開始實施醫(yī)藥分開綜合改革，本次改革涵蓋了全部醫(yī)療機構，共計3 700余家。其中一項重點任務是完善分級診療制度，通過推進緊密型醫(yī)聯(lián)體和專科醫(yī)聯(lián)體建設，完善家庭醫(yī)生簽約服務，統(tǒng)一大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等慢性病常用藥采購和報銷目錄等措施，有序分流三級醫(yī)院的門診量。［3］同時取消藥品加成、掛號費、診療費、設立醫(yī)事服務費；改善醫(yī)療服務等措施也會對患者的就醫(yī)流向產(chǎn)生影響。綜上，本研究目的是評價北京市醫(yī)藥分開綜合改革各項措施的實施對門急診患者就醫(yī)流向的變化影響，并對變化原因進行分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于北京市衛(wèi)計委信息中心對北京市醫(yī)藥分開綜合改革的監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括各級醫(yī)療機構改革前的補報數(shù)據(jù)，且改革后的監(jiān)測數(shù)據(jù)與改革前的補報數(shù)據(jù)變量條目完全一致。研究中納入分析的醫(yī)療機構與北京市衛(wèi)計委信息中心的監(jiān)測單位一致，總數(shù)為373家公立醫(yī)療機構，其中包含全部三級公立醫(yī)院，共計89家；全部二級公立醫(yī)院，共計78家；以及部分基層醫(yī)療機構，約占北京市全部基層醫(yī)療機構總數(shù)的10%左右，共計206家（以下簡稱全部監(jiān)測單位）。監(jiān)測數(shù)據(jù)主要包括每家醫(yī)療機構收入情況（醫(yī)療收入、門急診收入及其各項構成收入、住院收入及其各項構成收入等），服務量情況（門急診總診療人次及其各項構成的人次、出院人次及其各項構成的人次、檢查人次數(shù)等）。北京市衛(wèi)計委信息中心對監(jiān)測數(shù)據(jù)每日均進行核對和清理，對于不合邏輯、漏報等數(shù)據(jù)及時進行處理，保證了數(shù)據(jù)質量。

1.2 分析方法

本研究以月為分析單位，對2016年1月—2017年10月數(shù)據(jù)的變化趨勢進行分析，比較改革前后同期門急診服務人次的變化情況，并采用間斷時間序列（Interrupted Time Series，ITS）方法分析北京市醫(yī)藥分開綜合改革對門急診服務人次變化水平和變化趨勢的影響。［4-6］對三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構分別進行比較。本研究所采用的間斷時間序列模型，結構如下：

其中，Yt是指月份t時的門急診人次；time是從觀察期開始到時間t點月份的一個連續(xù)性時間變量；intervention表示從時間t點開始實施干預，干預前為0，干預后為1；time after intervention是在時間t點干預數(shù)月后的一個連續(xù)性變量，干預前為0，干預后為（time-開始干預的時間）。

β0是結果基線水平的估計值；β1是結果基線趨勢的估計值；β2是干預實施后門急診人次瞬時變化的估計值；β3是干預實施后門急診人次斜率與干預實施前門急診人次斜率差值的估計值；et代表誤差項。

2 結果

2.1 改革前后平均每家機構門急診服務量變化情況

北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施半年多以來，全部監(jiān)測單位門急診人次呈現(xiàn)下降趨勢。2017年4—10月全部監(jiān)測單位平均每家機構門急診人次為233.73千人次，與2016年同期相比下降7.10%。其中三級醫(yī)院門急診服務量下降最為明顯，2017年4—10月，三級醫(yī)院平均每家機構門急診人次為632.51千人次，與2016年同期相比下降12.11%。本次改革對于二級醫(yī)院門急診服務量影響不大，二級醫(yī)院門急診服務量下降比較緩和；2017年4—10月，二級醫(yī)院平均每家機構門急診服務量與2016年同期相比下降2.10%。同時，本次改革使得基層門急診人次呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，與2016年同期相比，基層醫(yī)療機構平均每家機構就診人次為65.43千人次，上升11.49%（表1）。本次改革門急診服務量受影響最大的是三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構，接下來對三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的門急診服務人次做間斷的時間序列分析。

表1 各級醫(yī)療機構平均每家機構門急診服務量及其變化情況（千人次）

2.2 三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構平均每家機構門急診服務量進一步分析

2.2.1 三級醫(yī)院平均門急診服務量的變化分析

北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施后，三級醫(yī)院平均每家機構門急診人次與去年同期相比呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。其中10月份與2016同期相比下降的百分比最大，2017年10月份三級醫(yī)院單位平均每家機構門急診人次為82.43千人次，與2016年同期相比下降15.04%；2017年6月份與2016年同期相比下降的百分比最小，2017年6月份三級醫(yī)院平均每家機構門急診人次為91.12千人次，與2016年同期相比下降9.79%（圖1）。

圖1 三級醫(yī)院平均門急診人次及變化情況

運用 ITS（Interrupted time-series analysis）方法分析本次醫(yī)藥分開綜合改革對每家三級醫(yī)院門急診人次變化水平和變化趨勢的影響。改革后，門急診人次下降13 798人次（P＝0.001）；改革前門急診人次斜率為451人次／月（P＝0.247），改革后門急診人次斜率下降為－564人次／月（P＝0.152），改革使得門急診斜率下降了1 015人次／月（P＝0.098）。這表明，改革對北京市每家三級醫(yī)院每家門急診服務量產(chǎn)生顯著影響（P＜0.01），使得三級醫(yī)院門急診人次顯著下降；同時改革使得三級醫(yī)院門急診人次上升趨勢發(fā)生了扭轉（P＜0.1）（圖2）。

圖2 三級醫(yī)院平均門急診人次的ITS分析

2.2.2 基層醫(yī)療機構平均門急診服務量的變化分析

北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施后，平均每家基層醫(yī)療機構門急診人次與2016年同期相比呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢。其中9月份與2016年同期相比上升的百分比最大，2017年9月份平均每家基層醫(yī)療機構門急診人次為9.94千人次，與2016年同期相比上升15.04%；而2017年4月份與2016年同期相比服務量增加百分比最小，2017年4月份平均每家基層醫(yī)療機構門急診人次為8.66千人次，與2016年同期相比增加5.37%（圖3）。

圖3 平均每家基層醫(yī)療機構門急診人次及變化

運用ITS方法分析本次醫(yī)藥分開綜合改革對平均每家基層醫(yī)療機構的門急診人次變化水平和變化趨勢的影響。改革后，門急診人次下降175人次（P＝0.744）；改革前門急診人次斜率為88人次／月（P＝0.147），改革后門急診人次斜率為175人次／月（P＜0.001），改革使得門急診人次斜率上升了87人次／月（P＝0.212）。這表明，目前統(tǒng)計學上表明改革對北京市基層醫(yī)療機構門急診服務量并沒有產(chǎn)生顯著影響（P＝0.744），改革對于基層醫(yī)療機構門急診人次的上升趨勢的變化無顯著影響（P＝0.212）；但改革后，基層醫(yī)療門急診人次呈現(xiàn)明顯上升趨勢（P＜0.001）（圖4）。

圖4 基層醫(yī)療機構平均門急診人次的ITS分析

表2 ITS對三級醫(yī)院平均每家機構及基層醫(yī)療機構平均每家機構服務量的回歸結果匯總

3 討論及建議

3.1 北京市醫(yī)藥分開綜合改革對門急診患者流向的影響

本次醫(yī)藥分開綜合改革對于門急診患者的流向產(chǎn)生了明顯影響。三級醫(yī)院的門急診量顯著下降，改革前三級醫(yī)院的門急診就診人次呈現(xiàn)明顯的上升趨勢；改革實施后，三級醫(yī)院門急診總量明顯下降；同時基層醫(yī)療機構的門急診量有所上升，值得注意的是改革后基層醫(yī)療機構的門急診就診人次呈現(xiàn)明顯上升趨勢，這些證據(jù)表明北京市醫(yī)藥分開綜合改革使得患者一定程度上下沉到了基層，對于分級診療制度的建立起到了良好的推動作用。同時，基層衛(wèi)生是一個國家衛(wèi)生服務體系的基礎［7］，基層衛(wèi)生服務利用占比的增加，提高了基層衛(wèi)生資源的利用效率，同時也會節(jié)約社會成本，能夠從整體上提升我國衛(wèi)生體系的效率。

3.2 門急診患者流向變化的原因分析

通過對比分析可以發(fā)現(xiàn)，本次北京市醫(yī)藥分開綜合改革之所以對于門急診患者起到良好的分流作用，最主要是采取成套措施。2012年7月，深圳市公立醫(yī)院已實行醫(yī)藥分開改革，采取取消藥品加成，提高門急診診金、住院診查費等措施，但改革后患者分流作用并不明顯，反而由于提高的門診掛號費及診察費納入醫(yī)保報銷，引導患者到資源更為充足的三級醫(yī)院就醫(yī)。［8］2013年廣西省實行縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革，主要措施是取消藥品加成和調整醫(yī)療服務價格，但改革后對于縣級公立醫(yī)院的門急診人次無顯著的影響。［9］2012年北京市公立醫(yī)院試點改革，主要政策同樣是取消藥品加成，增設醫(yī)事服務費，醫(yī)院的門診日均診療數(shù)量與改革前相比卻呈現(xiàn)上升趨勢。［10］

此次改革不僅設立梯度化的醫(yī)事服務費，同時基層醫(yī)療機構與三級醫(yī)院高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等慢性病用藥目錄完全對接，且符合條件的上述慢性病患者可以享受兩個月長處方的便利。此外，對于60歲以上的老人，在基層醫(yī)療機構就醫(yī)可以享受免醫(yī)事服務費的政策優(yōu)惠；進一步改善醫(yī)療服務，家庭醫(yī)生簽約服務內容不斷豐富以及對基層醫(yī)療機構中醫(yī)的扶持和發(fā)展等措施綜合發(fā)力使得基層醫(yī)療機構門急診人次上升。對于三級醫(yī)院門急診人次減少的影響，則主要是由于醫(yī)事服務費的引導和基層藥品目錄的豐富，減少一部分以開藥為主的慢性病患者以及一些量血壓等輕癥患者。

3.3 患者分流對醫(yī)療機構的影響

隨著診療人次的增加，基層醫(yī)務人員面臨的疾病復雜程度、醫(yī)療風險以及工作壓力等進一步增加。基層醫(yī)療機構的能力建設更加迫在眉睫，激勵機制、分配制度等則需要盡快調整以適應改革帶來的就診流向變化。尤其是分配制度，在目前工作量的情況下，需要給機構更多的自主權，以充分調動基層醫(yī)務人員的積極性。

三級醫(yī)院平均門急診人次的減少對于不同醫(yī)院、相同醫(yī)院不同科室的影響不同。對于業(yè)務量已經(jīng)飽和的醫(yī)院或者科室，門急診人次的減少則釋放了勞動力，醫(yī)生有更多的時間投入到教學和科研之中，更有利于該類醫(yī)院或科室的發(fā)展。但對于業(yè)務量本身較少的醫(yī)院或科室來說，門急診人次的減少則會帶來收入的嚴重下降，同時也會帶來勞動力的盈余；未來可考慮將部分盈余勞動力分流到下級醫(yī)療機構中，以進一步提升下級醫(yī)療機構的業(yè)務能力，充分利用醫(yī)療資源。

3.4 未來的趨勢變化還需長期跟蹤評價

間斷時間序列分析（ITS）是項目評估和社會科學領域較成熟的方法，通過分析改革前和改革后的若干時間點的數(shù)據(jù)來評估改革效果。ITS模型不需要對照組，在無合適對照組的情況下，尤其適用；且模型結構簡單易讀，近些年來在衛(wèi)生政策評價中應用越來越多。［11］但同時本研究也存在一定局限性，門急診就診人次數(shù)據(jù)呈現(xiàn)一定的季節(jié)性，往往在年末就診人次數(shù)較多，而在年初就診人次數(shù)較少；季節(jié)性帶來的危害可能會使得同一年份相鄰月份之間數(shù)據(jù)存在一定自相關性，為解決這一問題，本研究采用Newey-West模型，并在分析過程中做了滯后階數(shù)的處理，考慮到一年中月份為12個月，因此最大滯后階數(shù)定為12，以使自相關帶來的影響降到最低。此外，ITS對于數(shù)據(jù)的長度有較高的要求，本次分析中選取的改革后的時間點只有7個，只是對改革半年后的短期趨勢的分析，未來患者就診流向是否還會有新的變化則需要長期的關注。需要引起警惕的是，醫(yī)事服務費的變化也許會短期內對患者的影響比較大；長期下去，由于醫(yī)保的報銷以及患者對基層不信任等因素，目前利好的趨勢能否維持需要進一步的跟蹤評價。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。