中國村衛生室醫療衛生服務能力的現狀、問題及對策

戴 宏 張繼春 周大亞

1.中國科協創新戰略研究院 北京 100863

2.北京協和醫院 北京 100032

村衛生室是農村三級衛生服務網的最基層單位，承擔傳染病疫情報告、計劃免疫、婦幼保健、健康教育、常見病、多發病的一般診治和轉診服務以及一般康復等工作。［1］村衛生室以保護農村居民健康為目標［2］，其發展的好壞直接關系到廣大農村居民的切身利益［3］。學術界和衛生系統針對加強和完善村衛生室的服務功能做了大量的調查研究和探討，雖然視角各有側重，但主要集中在村衛生室衛生服務功能不能有效發揮的原因、村衛生室基本藥物制度試點工作、村衛生室人才隊伍建設和常見疾病及其診治技術等四個方面。［4-7］本文在既有研究的基礎上，結合中國科協承接國務院委托“基層公共醫療設施建設、使用和管理政策落實情況”開展第三方評估的調研情況和項目材料，對村衛生室的標準化建設推進情況、衛生服務能力及實際利用情況的現狀進行了研究，深入剖析了村衛生室存在的突出問題，并提出了對策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 問卷調查

依據地理分布位置及經濟發展狀況的原則，2015年9月調研組選取東部（北京、江蘇、山東、福建、廣東）、中部（黑龍江、河南、湖北）以及西部（四川、貴州、云南、西藏、陜西、新疆）共14個省（區、市）作為調查省份，在每個省內按照發達地區、一般發達地區、欠發達地區的原則，遴選有代表性的村衛生室作為抽樣調查對象；選取基層醫療衛生機構法定負責人、基層醫療衛生機構從業人員、村衛生室和個體診所的醫生及農村居民作為主要調查對象；調查內容主要包括村衛生室的基層標準化建設、醫療衛生服務提供、鄉村醫生教育培訓、基本醫療和基本藥物提供情況及中醫藥在農村的推廣應用等。調查最終獲得的有效問卷包括機構法人1 683份、醫務人員14 131份、城鄉居民12 316份、鄉村醫生10 473份（其中來自村衛生室6 325份），采用SPSS19.0對問卷進行分析。

1.1.2 焦點組訪談和個人深入訪談

實地調研分成9個小組，2015年9—10月，分別前往福建、廣東、貴州、河南、江蘇、山東、云南、湖南、四川9個省開展座談和實地觀察。先后與各省、市、縣的衛生、財政、食品藥品監管、人力資源和社會保障、疾病預防與控制、醫藥企業等相關部門人員座談并了解各省相關具體政策措施情況；通過實地走訪相關區縣的村衛生室，召開衛生計生委員會、社保中心、村衛生室等相關代表座談會，隨機訪談鄉村醫生、患者及農村居民，聽取各方面的訴求和意見；此外，在實地調研期間，還通過對23個村衛生室開展蹲點調查，與鄉村醫生進行深入交談，獲取一手資料。

1.1.3 統計年鑒數據

文中“各省、自治區、直轄市村衛生室診療人次數”、“各省、自治區、直轄市執業醫師數和村衛生室數”等數據來自《中國衛生和計劃生育統計年鑒（2015）》。

1.2 研究方法

首先對調查問卷采集的數據進行定性定量分析，根據分析結論，在實地調研中，重點圍繞村衛生室標準化建設的推進狀況、鄉村醫生工作狀況、村衛生室服務能力以及基層基本藥物制度的推進情況及困難等方面歸納分析了我國村衛生室標準化建設和醫療衛生服務能力的現狀，并結合統計年鑒數據、問卷調查數據，比較分析了各省存在的差異。

2 我國村衛生室醫療衛生服務能力現狀

2.1 標準化建設達標率

根據科協系統對全國14個省（區、市）10 473個鄉村醫生的調查顯示，69.5%的村衛生室已完成標準化建設，鄉村醫生對標準化建設的滿意度達63.4%。其中，江蘇省村衛生室標準化建設達標率達100%，四川省為97.58%，云南為90.70%，廣東為90.30%，山東為90%，貴州為83.90%，福建和河南均為78%。總體上，村衛生室標準化建設達標率較高。

村衛生室診所面積和功能分區配備較為到位。在診所面積方面，村衛生室建筑面積達標率為86.5%。問卷調查顯示，每所村衛生室面積平均為102.8平方米，超過國家規定的60平方米。其中，東部地區的診所平均面積達到107.3平方米，中部地區為104.5平方米，西部地區為93.6平方米。在功能分區方面，標準化村衛生室至少應設有診室、治療室、公共衛生室和藥房。問卷調查表明，村衛生室設置診療室、治療室、藥房的比例分別為76.4%、68.1%、74.9%，而僅有26.8%的村衛生室設置了公共衛生室，顯著低于其他功能分區的設置率。根據實地調研，江蘇省村衛生室的業務用房面積普遍達到100平方米，診斷、治療、觀察、藥房、預防保健等7室分開。河南省村衛生室房屋建筑面積均在100平方米左右，達到國家標準。福建省村衛生室通過改造、擴建、裝修，普遍達到60平方米以上，實現了3室分開、相對獨立合理的功能分區布局。

此外，調研還發現，14省根據省定標準規范設備配置，為村衛生室裝備基本醫療設備。2013—2015年，江蘇省級財政投入8.2億元扶持基層醫療機構衛生進行基礎設施建設和基本醫療設備裝備。目前，江蘇省村衛生室配齊了包括電腦、電視、空調在內30余種基本設備，開通4M／s以上寬帶。2009年1月至2015年8月，云南省累計安排了1.2339億元專項資金用于改善村衛生室等基層醫療衛生機構的設備配置，使得基層醫療衛生機構基本醫療器械配置水平得到顯著提升。超過三分之二的鄉村醫生認可標準化建設成果，問卷調查顯示，69.5%的鄉村醫生認為自己所在的村衛生室進行過標準化建設，比原國家衛生計生委提供的數據略低。79.9%的鄉村醫生認為村衛生室的服務條件得到了明顯改善。

2.2 村衛生室服務能力和利用率

2.2.1 基本公共衛生服務項目

問卷調查結果顯示，86.3%的村衛生室承擔了基本公共衛生服務。有些人口較多的行政村公共衛生服務由幾家個體診所共同分擔。福建省通過政策和資金引導，加強了農村公共衛生服務提供，逐步實現健康信息一體化管理。從2012年1月至2015年8月，全省1.6萬個村衛生室進行了一體化的信息管理系統建設，健康檔案建檔率達86%，電子建檔3 100萬份，9萬人電子健康檔案實現聯通。

2.2.2 村衛生室診療服務數量

據《中國衛生和計劃生育統計年鑒（2015）》統計，2014年，山東省、河南省、河北省、廣東省和湖北省的村衛生室診療人次數居全國前五位，診療人次數較往年有所提高，北京、上海、天津及西部等省的村衛生診療人次數排位靠后。調研發現，14省村衛生室服務能力均有進步。山東省村衛生室年診療量超過2.6億人次。河南省村衛生室年診療人次由2011年的1.5億提高到2014年的2.3億，診療量增速較快。

2.2.3 廣泛使用中醫藥診療等適宜技術

問卷調查顯示，45.9%的鄉村醫生在診療過程中，經常使用中醫藥診療，35.6%表示有時使用（圖1）。根據廣東省衛生計生委提供的材料，廣東省村衛生室配備以中醫藥服務為主中西醫兼顧的鄉村醫生，能夠提供6種中醫藥適宜技術，77.22%的村衛生室能夠提供中醫藥服務。

2.2.4 多數鄉村醫生認為三年來服務能力有所提高

問卷調查顯示，鄉村醫生中認為三年來自己所在的村衛生室的基本公共衛生服務能力和基本醫療服務能力得到加強的分別占87.9%和87.2%。

圖1 鄉村醫生使用中醫藥診療方法情況

2.3 鄉村衛生服務一體化管理

調研顯示，各地穩妥推進鄉村衛生服務一體化管理，縣級以上地方衛生行政部門在機構設置規劃與建設、人員準入與執業管理、業務、藥械和績效考核等方面加強對村衛生室的規范管理。江蘇省實現鄉村衛生機構管理體制的一體化，全省鄉村衛生機構一體化管理達到98%，鄉鎮衛生院領辦村衛生室比例達到68%，江陰市、吳江區、揚中市等地區已將村衛生室作為衛生院的派出機構管理。貴州省從2008年起全面實施鄉村衛生服務一體化管理，截至2012年底，100%實現了村醫鄉管，每月一次鄉村醫生到鄉鎮衛生院接受培訓與業務指導，使得村衛生室的基本醫療和基本公共衛生的服務能力有所提高。云南省通過建立健全鄉鎮衛生院對村衛生室建制、行政、業務、財務、藥品、收費、名稱的“七統一”機制，實現了鄉鎮和村級基層醫療衛生機構的實質性“一體化”管理。

2.4 基本藥物制度全覆蓋

自2009年開始，我國啟動基本藥物制度，目前基本藥物制度已在全國范圍內政府辦村衛生室中全面實施。根據對14省的調研顯示，河南省2011年12月1日起在村衛生室全面啟動實施國家基本藥物制度，實行基本藥物集中采購、配備使用和零差率銷售，行政村覆蓋率已達100%。江蘇省村衛生室100%按基本藥物目錄配備藥品，并且可實時結算，每年都按要求向村衛生室兌付基本藥物制度專項補助資金。廣東省政府辦村衛生室100%按規定配備了基本藥物，所有藥品實施零差率銷售。福建省96.6%村衛生室全面配備了基本藥物。貴州省政府辦20 945家村衛生室全部實施國家基本藥物制度。總體上，基本藥物制度在村衛生室基本實現了全覆蓋。實施基本藥物制度后，鄉村患者的醫療負擔明顯減少。問卷調查顯示，34.9%的鄉村醫生認為患者均次藥費下降了。

2.5 鄉村醫生培訓教育制度與保障制度初步建立

調研顯示，14省逐步建立鄉村醫生培訓教育制度。江蘇省2012—2015年在中等衛生學校開設農村醫學專業，為村衛生室定向免費培養鄉村醫生累計3 295人；截至2015年9月底，有超過2萬名鄉村醫生取得鄉鎮執業助理醫師資格。貴州省向全省無醫學學歷的鄉村醫生實施了三年的全日制中專學歷教育項目，2009—2014年共培養了10 078名鄉村醫生。云南省通過鄉鎮衛生院定期定額下派衛生技術人員到村衛生室工作等措施，為鄉村醫生提供培訓。廣東省制定了相關政策，提出到2025年年底，使鄉村醫生總體具備中專及以上學歷，具備執業助理醫師資格的比例達到70%以上。

此外，部分省份在建立鄉村醫生的養老保障等方面已進行了先行探索，并采取了一系列舉措。比如，江蘇省率先在全國省級層面上全面推進鄉村醫生養老保障工作，并將企業職工基本養老保險作為在職鄉村醫生養老保障的主體制度形式。廣東省除建立了養老保險制度，2013年1月1日還給農村已離崗接生員和赤腳醫生發放生活補助，并規定工作超過30年的，每人每月補助900元。福建省、山東省也出臺了相應的鄉村醫生養老保險政策，并逐步落實。

3 存在的突出問題

3.1 中西部地區標準化建設滯后

村衛生室的基本設施建設間接關系到農村預防保鍵體系的正常運轉。［10］實地調研發現，邊遠地區和少數民族地區達標極其困難。四川省某自治州衛計委負責同志介紹：“全州所轄的3 000個村中僅有500余村實際建立起衛生室，真實達標率不到20%”。在云南省文山州的調研發現，有許多村衛生室房屋簡陋，衛生條件差，個別村衛生室設在鄉村醫生家里，家和診室合用，屬于私房公用，醫療設備限于聽診器、血壓計、體溫計“老三樣”。在貴州省凱里市三棵樹鎮調研發現，地處偏遠山區的村衛生室，主要服務人口多而居住分散的行政村，房屋建成后缺乏維護，有些墻體滲水、出現霉跡。

調研了解到，這主要是由于地方財政配套資金不到位造成的。縣級財政困難，承諾的配套資金很少兌現。比如，某縣衛計部門的負責同志介紹：“縣上財政一直困難，承諾的配套資金很少實現。中央預算給5萬，要求地方配套3萬，但地方遲遲沒到位”。一些村衛生室因原有業務用房簡陋，年久失修，需要新建，但是隨著人力、建筑材料等要素成本的上升，財政補助資金不能滿足新建需要，尤其對于經濟條件差的村，村集體沒有積累資金，缺乏籌資能力，新建一所村衛生室給村集體造成很大的資金壓力，極易造成原本需要新建的標準化村衛生室最后只能通過改建的方式來建設。資金的瓶頸影響到了村衛生室的建設方式，也直接制約了村衛生室附屬設施的供給。

3.2 基本公共衛生服務作用未充分發揮

一是基本公共衛生服務工作量大。目前，基本公共衛生服務項目共有13類46項，基層醫務人員認為基本公共衛生服務項目工作量大，經費少，“活多錢少”。一位基層的全科醫生反映：“我們大部分的時間都是在做公共衛生服務，隨訪高血壓、糖尿病等老年人一年4次，體檢一年1次，老年人不愿意配合，我們完成起來既費時又難以達標。”調研發現，人均45元的基本公共衛生服務經費，不足以覆蓋提供規定的46項基本公共衛生服務的成本，最多只能覆蓋一半成本，以當前的人員數量最多只能完成一半任務，這導致公共衛生任務要么無法完成，要么弄虛作假。

二是鄉鎮衛生院和村衛生室的公共衛生服務任務分工不明晰。在目前的管理體制下，鄉鎮衛生院歸縣級衛生計生行政部門主管，并受其委托對村衛生室實行定期績效考核和業務指導。盡管鄉村衛生服務一體化取得了實質性成效，但問卷調查發現，42.3%的鄉村醫生認為在衛生服務任務承擔和利益分配方面，鄉鎮衛生院和村衛生室之間的分工不明確。實地調查也發現，不少鄉鎮衛生院對村衛生室公共衛生服務的技術指導不到位，輕培訓和指導，以會代訓。在公共衛生服務經費分配方面，鄉鎮衛生院與鄉村醫生之間事實上形成了某種程度的競爭關系。

三是基本公共衛生服務經費不到位。鄉村醫生問卷調查發現，43%的村衛生室不能及時足額地收到基本公共衛生經費。實地調研發現，村衛生室和鄉鎮衛生院在基本公共衛生服務經費撥付的問題上各執一詞。鄉鎮衛生院認為，鄉村醫生能力不行，撥付的公共衛生服務經費與其付出的勞動并不匹配；而鄉村醫生卻反映，公共衛生服務工作量大，占據大量時間，經費還遭到上級克扣。河南省安陽市某鄉鎮實地調研發現，鄉村醫生給村民健康信息建檔，按規定2014年度公共衛生服務經費每人次應達到12元，但上級卻以“年終考核不達標，經費不到位”為由，實際發放為每人次9.8元。有研究顯示，超過70%的村衛生室沒有獲得過政府財政補助，長期以來，基層醫療衛生機構財政補助缺位使村衛生室陷入資源困境。［11］

四是健康“死檔”現象突出。調研發現，山東省、云南省建立電子檔案積極性較高，但是沒有與上下級醫院建立區域信息系統，投入大量人力財力建立的電子健康檔案，不能發揮其應有的作用。河南省健康檔案建立的積極性不高，居民也未能切身體會到健康檔案發揮的作用，甚至有直接去抄戶口本上信息的現象，健康檔案的真實性難以保障。特別是本次調研所到的鄉鎮衛生院和村衛生室，基本沒有建立檔案互通的信息網絡，檔案基本成了“死檔”。

3.3 缺藥少藥與不合理用藥現象并存

一是缺藥少藥問題突出。問卷調查顯示，僅有22.5%的鄉村醫生認為基本藥物能基本滿足其基本診療目的。29.6%的鄉村醫生認為基本藥物能基本滿足患者的需要。實地調查發現，藥物品種短缺，難以滿足民眾用藥需求，如患者常用的“復方甘草片”，價格便宜，療效也較好，病人很需要，但長期缺貨。婦科常用的“縮宮素”經常斷貨，直接影響病人用藥。某村衛生室鄉村醫生反映：“常年配不到價格較低的藥物，因為配送服務外包后變成經營性行為，邊遠區域配送成本高，人家不愿意來，好長時間來一次，缺藥是常有的事，價錢太低的藥還不夠成本，根本不予配送。”

二是不合理用藥現象普遍。調研發現，村衛生室對既不發燒、白細胞又不高的病毒感冒患者進行治療時，不論男女老少皆使用含抗菌藥的藥物輸液，所用藥物多為頭孢菌素和氧氟沙星。發燒患者在使用抗菌藥的基礎上，部分使用地塞米松，而地塞米松屬于激素，作為退燒藥物屬于典型的濫用。此外，調研還發現，肋骨骨折、膝關節痛、剖腹產后腹腔粘連引起的腹痛等，也都用頭孢菌素治療，牙周炎患者輸液多使用頭孢菌素和甲硝唑治療。

3.4 鄉村執業醫師資格人數明顯不足

據《中國衛生和計劃生育統計年鑒（2015）》統計，除了江蘇、北京、上海、安徽和浙江這5個省市外，其余26個省（區、市）村衛生室執業醫師人數短缺明顯，平均不足1人。實地調研也證實，廣東省鄉村醫生共有26 151人，其中執業（助理）醫生僅有6 718人，僅占25.7%，且大多為中專畢業生。在涼山彝族自治州調研發現，全州鄉村醫生5 259人，其中取得執業醫師和執業助理醫師資格的僅280人，已注冊取得鄉村醫生證書的有3 831人，無證有1 428人。在衛生室服務的鄉村醫生大多沒有執業資格，有些衛生室甚至是藥店老板或村干部兼任鄉村醫生。鄉村醫生學歷普遍較低，知識面偏窄，知識儲備不足，缺少合理使用藥物的知識，存在藥學知識更新不夠及時、藥品不良反應監測嚴重不足等情況。

3.5 鄉村醫生的定期全員崗位培訓較難實現

《鄉村醫生從業管理條例》規定省、自治區、直轄市人民政府組織制定鄉村醫生培訓規劃，保證鄉村醫生至少每2年接受一次培訓，縣級人民政府根據培訓規劃制定本地區鄉村醫生培訓計劃，鄉、鎮人民政府以及村民委員會應當為鄉村醫生開展工作和學習提供條件，保證鄉村醫生接受培訓和繼續教育［12］，但是實際情況不容樂觀。據河南省鄉村醫生反映，由于技術指導和培訓缺乏針對性，制定的課程不太符合鄉村醫生實際需求，當地鄉村醫生參訓率不高。實地調研還發現，福建省村衛生室的鄉村醫生有較強烈的培訓愿望，但由于村衛生室工作人員少，基本公共衛生服務項目增加，鄉村醫生既要忙于建檔和填表，還要巡診，工作量巨大，工作事項繁多而無法參與系統培訓。廣東省的村衛生室基本上只有一個人，無法脫崗專門進修學習。

4 政策建議

4.1 加大對醫療貧困地區財政扶持力度

強基層，就是要增強基層醫療衛生服務機構服務能力，要繼續加大對農村公共衛生服務的資金、醫療資源和人力投入力度，在確保執行國家基本標準的同時，應適當鼓勵各省、各地區因地制宜，探索村衛生室建設的特色方案。針對西部、中部廣大貧困農村、山區和牧區要有額外的政策保障和財政傾斜，設置醫療扶貧專項資金。在確保村衛生室的硬件建設符合基本標準的同時，應對資源使用情況進行更精細地規劃，緊密結合地方需求和農村的公共意見規劃村衛生室的硬件設施，提高資源利用效率。

4.2 加強居民健康信息軟件系統建設

加快農村健康管理的信息化進程，聯通村衛生室和上級醫療機構的區域信息系統，使健康檔案納入一體化管理而非成為死數據。應該大力拓展針對農村慢病的健康咨詢服務，調動上級醫療機構和社會資源進入農村，結合村衛生室和鄉村個體診所的力量開展健康宣傳和健康管理。例如，歐盟支持的遠程醫療應用計劃，讓現有的系統和網絡能夠容納無限量增長的醫療健康保健工作［12］，極大地方便了患者就醫。

4.3 強化鄉村衛生服務一體化管理

建議明確鄉鎮衛生院對村衛生室的管理關系，實現鄉村衛生服務一體化后，鄉鎮衛生院要建立專門部門負責一體化管理工作，保證一體化運行持續、正確、有效和順暢。［13］鄉鎮衛生院要對村衛生室人員反映的問題予以協調，必要時向縣衛生計生行政部門報告。將鄉村醫生納入到更為廣闊的醫療衛生服務網絡和組織架構之中，使最基層鄉村的個體診所和村衛生室與上級衛生行政部門、醫療機構和社會資源實現聯動。

4.4 加強鄉村醫生業務培訓和后備人才隊伍建設

加強對鄉村醫生業務技能的培訓和監管，建立有效的考核機制，逐步提高鄉村醫生的診療水平。針對鄉村醫生的業務特點和知識需求，組織鄉村醫生培訓，可探索編寫鄉村醫生專用教材、推動上級醫療單位和醫學院校開展對口幫扶與人才支援、開展一定區域內鄉村醫生培訓的經驗交流等方式。加大政府的培訓投入力度和水準，保證培訓資源的均衡分配。注重調動各地區的醫療教育資源和社會資源，探索更多樣的培訓機制。在補充鄉村醫生隊伍和后備力量時，采取“從鄉里來、回鄉里去”的培養模式培養一批鄉村醫生，盡量從本鄉鎮或本村中選擇合適的人選，利用本地人才，采取定向培養的方式進行系統培訓，待培訓合格后吸引其回村服務，例如，美國以實施項目為依托，對學生采取了從錄取到培養全面針對農村地區衛生醫療需求的醫學教育方式，為農村地區的培養了大量的全科醫生。［14］

4.5 盡快建立多勞多得的激勵機制

政府相關機構應明確村衛生室和鄉鎮衛生院在基本公共衛生服務等方面的任務分工和資金分配比例，引入監督機制，確保基本公共衛生服務等各項經費的考核與撥付。同時，健全衛生法體系建設，南非以立法的形式保障農村地區醫務工作者的工作補助和特殊技術津貼［15］，對農村醫療服務和農村人口發展產生了巨大影響。此外，政府還應當多渠道提高鄉村醫生的合理收入，尤其需明確鄉村醫生的補償渠道，總體補助水平與當地村干部、鄉村教師等人群的補助標準相銜接，保證鄉村醫生收入達到適度水平，并為其提供適宜的養老保障，提高養老待遇。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。