顯微鏡輔助下單側椎弓根螺釘固定治療腰椎間盤突出癥

步國強 郝為民 沙啟樂 劉玉亮

腰椎間盤突出癥即一類尤為普遍的病癥，其即由于腰椎間盤各個部分，特別是髓核，產生了退行性改變后，處于外力要素的影響之下，椎間盤產生了纖維環型破裂，髓核組織自破裂部位突起在后部或是椎管中，使得鄰近脊神經根被壓迫，進而使得腰部疼痛、兩下肢僵硬等，表現為腰腿痛及下肢相應神經根支配區域感覺運動功能障礙[1-2]。傳統的腰椎內固定手術創傷大，對腰椎后方的結構損傷嚴重[3-4]。為了在完成腰椎固定融合的同時減少手術創傷，對52例腰椎間盤突出癥患者采用顯微鏡輔助quadrant通道下進行單側椎弓根螺釘固定加以治療，并總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2017年5月我科收治共52例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，將其分為兩組，每組各26例患者。顯微鏡+微創通道+單側固定組（微創組）26例中，男12例，女14例；年齡25～60歲，平均（44.73±10.51）歲。傳統開放手術雙側固定組（開放組）26例中，男15例，女11例；年齡28～65歲，平均（45.79±9.28）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）總體表現、身體情況與影像學資料明確診斷即單間隙型腰椎間盤突出癥的患者；（2）具備單側神經根受壓的表現、身體情況；（3）通過＞3個月嚴謹的保守治療后治療的成效不夠理想，具備手術有關的指征；（4）具備腰椎融合有關的指征（巨大突起、不穩、脫出游離類、極外側突起與伴隨關節突關節炎等）。排除標準：（1）伴隨重型基本病癥，且無法耐受手術者；（2）伴隨其余腰椎型病癥，比如，感染、畸形、腫瘤等；（3）影像學與身體狀況不相符者。

1.2 方法

微創組首先應用C型臂X光機定位病變節段患側上下椎弓根，進行體表標記。常規消毒、鋪巾后在病變側棘突旁約2.5 cm處、兩椎弓根體表標記之間取縱切口，長約3 cm。以此切開皮膚、皮下及筋膜，通過多裂肌與最長肌肌間隙插入導針，并用逐級擴張套筒鈍性推開軟組織，在最大號擴張套筒外插入quadrant微創通道的縱向撐開葉片，安裝葉片撐開器并應用自由臂將其固定于手術床上，撐開葉片后安放側向撐開葉片[5-6]。將手術顯微鏡用塑料無菌顯微鏡套覆蓋后移入術野，調整瞳距、焦距等合適后進行鏡下操作。清除椎板、關節突表面軟組織；穿刺患側病變節段上下方椎弓根并插入定位針，C型臂X光機透視確認定位針位置方向滿意，為不妨礙后續操作，暫不置入椎弓根螺釘。骨刀切除關節突關節，切除順序為上位椎體下關節突、下位椎體上關節突椎弓根頭端部分、下位椎體上關節突內聚部分，切除關節突時注意保護椎弓根。清楚黃韌帶后即可顯露出減壓融合的操作區域，其內側為硬膜囊和走行神經根，外側為出口根，其底部為椎間盤，可根據椎間盤突出的位置向內側咬除部分椎板擴大顯露范圍。探查突出的髓核組織、硬膜囊、神經根，切開纖維環，摘除突出的髓核組織，并用不同型號的椎間盤鉸刀及刮匙處理殘余的椎間盤組織及終板軟骨，顯露出骨性終板。椎間植入自體骨粒，必要時混合異體骨粒，再將填塞自體骨粒的合適大小的椎間融合器斜行置入椎間隙。擰入兩枚椎弓根螺釘并連接鈦棒，椎間稍加壓。再次探查神經根減壓充分，無髓核殘余，椎管內充分止血[7-8]。沖洗切口并留置引流管后逐層關閉切口。

傳統開放組采用病變節段后正中切口，雙側剝離椎旁肌顯露椎板及關節突，雙側置入椎弓根螺釘。咬除上位椎體的棘突及椎板，咬除關節突的內側部分。切除相應黃韌帶后將硬膜囊、神經根牽向對側顯露突出的椎間盤。摘除椎間盤，處理椎間隙并予以椎間植骨、椎間植入融合器。雙側安放鈦棒，椎間稍加壓，再次探查并止血后留置引流管，逐層關閉切口。

1.3 療效評價

記錄患者手術時間、術中出血量、術后住院時間。于術后3、6、12個月復查腰椎X線片及CT觀察內固定系統有無松動、斷裂并評估植骨融合情況。根據視覺疼痛模擬評分（VAS）評估患者術前及末次隨訪時疼痛程度[9-10]。根據日本骨科學會下腰椎評分法（JOA評分）評價患者手術前后腰椎功能的改善情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，術前、末次隨訪VAS評分、JOA評分采用獨立樣本t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

微創組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、末次隨訪時的VAS評分和JOA評分均優于開放組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1，表2。

所有患者術后切口均一期愈合，無切口感染、腦脊液漏等并發癥。微創組1例患者有椎管內封閉治療經歷，術中探查椎管內粘連嚴重，小心分離粘連后完成手術，術后有足背麻木癥狀，經脫水、營養神經藥物治療6周后癥狀消失。所有患者術后復查腰椎X線片及CT見椎間植骨融合良好，內固定系統無松動、斷裂等情況。微創組典型病例見圖1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間比較（±s）

分組 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后住院時間（d）微創組 110±40 164±65 7.5±2.5開放組 156±53 344±145 11.5±2.5 t值 3.532 5.776 5.769 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組術前、末次隨訪時VAS評分及JOA評分比較（±s，分）

表2 兩組術前、末次隨訪時VAS評分及JOA評分比較（±s，分）

分組 術前VAS 末次隨訪VAS 術前JOA 末次隨訪JOA微創組 8.10±1.05 2.30±0.61 11.30±3.80 26.20±1.19開放組 7.76±1.52 3.23±0.46 12.10±3.10 23.05±2.04 t值 -0.938 6.207 0.832 -6.801 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

圖1 微創組典型病例討論

3 討論

腰椎間盤突出癥在保守治療效果不佳時常采用手術治療，其手術方式包括單純髓核摘除和融合內固定術[3-4]。前者手術創傷小、恢復快、不犧牲腰椎運動單元。傳統腰椎融合內固定手術由于要廣泛剝離椎旁肌、切除棘突椎板等骨性結構，且術中要長時間牽拉肌肉，會導致術后疼痛重、恢復慢[11-12]。

Quadrant微創通道下手術是通過多裂肌與最長肌肌間隙插入可擴張通道系統，鈍性推開肌肉顯露手術視野，不需對椎旁肌進行廣泛剝離，術后肌纖維間基本不會形成瘢痕組織，從而減少術后腰背部酸痛的發生率。同時，由于可保留棘突、棘間韌帶、棘上韌帶，對脊柱后方結構破壞更少。相對傳統開放手術，微創通道下椎間融合其操作區域更加偏外，術中基本不需要過度牽拉神經，對神經根、硬膜囊等椎管內組織干擾更小[13-14]。手術完畢后鈍性分離的肌肉可以自然閉合，避免傳統手術雙側鈦棒間肌肉填充不夠導致術區死腔形成，從而減少術后血腫、積液、感染等并發癥的出現[15-17]。另外，Quadrant微創通道下手術較傳統開放手術具有術中出血量少、術后疼痛輕、住院天數少、術后恢復快等特點[18-20]。

本研究采用顯微鏡輔助Quadrant微創通道下單側椎弓根螺釘固定治療腰椎間盤突出癥，綜合三者微創方面的優勢，具有手術時間短、出血量少、術后恢復快的優點。