冠狀動脈造影與血流儲備分數在穩定型冠心病患者介入治療中的效果

席新龍, 王 君

(陜西省西安市第一醫院 心臟介入室, 陜西 西安, 710002)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAHD)簡稱為冠心病，屬于心血管常見病之一，主要分為穩定性CAHD與急性冠狀動脈綜合征。目前，冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈狹窄的“金標準”，同時也是決定是否采取經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的關鍵[1]。研究[2]發現，冠狀動脈造影對于心肌缺血與狹窄病變關系的評價準確性不夠理想，往往過高評估病情而導致過度治療。心肌儲備分數(FFR)是正常情況下動脈血流量與狹窄病變處動脈血流量之比，主要用于評價血管狹窄情況[3]。本研究探討冠狀動脈造影與FFR在穩定型CAHD患者PCI中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年12月本院120例穩定型CAHD患者，采用隨機數字表將其分為對照組與研究組各60例。對照組男35例，女25例; 年齡 42～68歲，平均年齡(52.5±3.3)歲; 病程2～10年，平均病程(5.0±1.6)年; 病變數量: 單支病變22例，雙支病變25例，三支病變13例; 病變狹窄程度72%～83%, 平均(78.8±4.8)%; 心絞痛分級: Ⅰ級10例, Ⅱ級35例, Ⅲ級15例; 合并癥: 高血壓20例，糖尿病15例，高酯血癥8例。研究組男33例，女27例; 年齡40～69歲，平均年齡(52.8±3.5)歲; 病程2～9年，平均病程(5.5±1.3)年; 病變數量: 單支病變23例，雙支病變25例，三支病變12例; 病變狹窄程度72%～82%, 平均(78.5±5.2)%; 心絞痛分級: Ⅰ級12例, Ⅱ級33例, Ⅲ級15例; 合并癥: 高血壓21例，糖尿病14例，高酯血癥9例。2組性別、年齡、病程、病變數量、病變狹窄程度、心絞痛分級構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準: 經冠狀動脈造影檢查提示冠狀動脈血管直徑>2.5 mm, 狹窄度>70%。排除標準: ① 已采取過冠狀動脈旁路移植手術者; ② 急性冠狀動脈綜合征; ③ 心肌病、嚴重扭曲鈣化病變、完全閉塞性病變、心功能不全、心源性休克、嚴重左室肥厚、嚴重哮喘; ④ 左主干病變; ⑤ 預計生存期<1年; ⑥ 伴有嚴重的血液系統疾病、凝血功能障礙; ⑦ 對造影劑過敏; ⑧ 對藥物涂層支架存在植入禁忌證; ⑩ 對抗凝抗血小板藥物有禁忌證; ⑨ 6個月內發生過腦梗死、腦血管出血。

1.2 方法

對照組采取冠狀動脈造影作為指導，并參照美國心血管造影和介入學會(SCAI)/美國心臟病學會(ACC)/美國心臟學會(AHA)PCI治療指南，決定是否采取常規冠狀動脈PCI治療，治療者在病變部位植入藥物洗脫支架。研究組患者在行冠狀動脈造影的同時測定冠狀動脈病變處FFR, 若指標≤0.8, 在狹窄病變處植入藥物洗脫支架，術后再次測定FFR, 若仍≤0.8則在病變處實施支架內球囊擴張術。冠狀動脈造影: 選用美國GE公司生產的數字平板造影設備，利用Jukins法進行左右冠狀動脈造影，檢查前均在冠狀動脈內注射200 μg硝酸甘油，以預防冠狀動脈痙攣。采用6F造影導管作為參照，通過介入放射造影儀軟件檢測靶病變長度與狹窄程度。FFR測定: 在大隱靜脈與肘中靜脈等外周靜脈注射140 μg/(kg·min)腺苷，以便激發最大充血狀態，利用壓力導絲檢測冠狀動脈病變的FFR值。若同一冠脈發生多處病變，則在冠脈最充盈狀態下緩慢撤出壓力導絲，之后讀取各病變的FFR指標。2組患者術前均口服氯吡格雷75 mg/d與阿司匹林100 mg/d, 至少5 d; 未用藥者術前口服氯吡格雷300 mg/d與阿司匹林300 mg/d作為負荷劑量。完成PCI治療后持續口服氯吡格雷75 mg/d與阿司匹林100 mg/d, 至少12個月。術后服用20～40 mg/d阿托伐他汀; 術后根據患者情況，酌情應用β受體阻斷劑、血管緊張素轉化酶抑制劑。同時，積極控制血壓、血糖與血酯等基礎性疾病。

1.3 觀察指標

比較2組患者PCI治療率。比較2組人均植入支架數目、手術時間、造影劑用量及人均治療費用。隨訪1年，比較2組患者心血管不良事件的發生情況，包括急性心肌梗死、再次血運重建、復發心絞痛情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

研究組28例患者行PCI治療，對照組36例患者行PCI治療，研究組PCI治療率46.67%, 顯著低于對照組60.00%(P<0.05)。研究組人均植入支架數目、造影劑用量及人均治療費用均顯著低于對照組(P<0.05); 2組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。2組患者1年內急性心肌梗死、再次血運重建、復發心絞痛發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組人均植入支架數目、手術時間、造影劑用量及人均治療費用對比

與對照組對比, *P<0.05。

表2 2組患者1年內心血管不良事件的發生情況對比[n(%)]

3 討 論

CAHD是指冠狀動脈血管出現動脈粥樣硬化病變所致的血管阻塞或狹窄，造成心肌缺氧、缺血或壞死而形成的心臟病。目前, CAHD治療主要強調2點，一是改善患者的臨床癥狀，保障生活質量; 二是改善預后效果，降低致殘率與死亡率[4]。相較于急性冠狀動脈綜合征，穩定型 CAHD患者的冠狀動脈狹窄程度略輕，所以更適用于藥物治療[5]。現階段，國內主要通過冠狀動脈造影評價冠狀動脈狹窄程度，同時結合患者的臨床癥狀決定是否實施PCI治療[6]。研究[7-8]發現，相較于單純藥物治療，行PCI治療的穩定型CAHD患者預后效果并無明顯改善，這可能與冠狀動脈造影的局限性相關，特別是在臨界病變的識別中，單純通過肉眼評估其狹窄程度，無法從解剖特征與生理功能方面進行評估，缺乏診斷的準確性，增加了不必要的PCI治療率，甚至忽視了真正需要PCI治療的患者。

冠脈壓力傳導具有微循環可擴張性與恒定性特點，對于評價病變處狹窄有著重要的指導意義[9-10]。有學者[11]發現，當冠脈阻力>95%時，微循環擴張能力可以決定心肌的最大血流量，若較大的冠狀動脈發生明顯的管腔狹窄，層流、湍流等情況便會出現，繼而提高冠脈阻斷，減少心肌血流量，進一步誘發心肌缺氧缺血癥狀。1993年, Pijls等[12]首次提出了FFR理論，并認為FFR是評價冠狀動脈功狹窄的重要功能性指標，其通過壓力導絲測定狹窄斑塊血管近端與遠端的血流速度峰值的比值，可以有效識別血管功能性供血情況。有研究[13]指出，當FFR≤0.8時說明心肌缺血與冠狀動脈狹窄相關，且該方式對遠端心肌缺血預測的準確率高達90%以上。還有學者[14]通過Logistic回歸分析認為FFR<0.8與病變長度及前降支病變具有顯著的相關性。本研究以FFR≤0.8為界，分析了冠狀動脈造影與FFR在穩定型CAHD患者PCI治療中的應用效果，結果顯示研究組PCI治療率46.67%, 顯著低于對照組60.00%(P<0.05), 研究組人均植入支架數目、造影劑用量及人均治療費用均顯著低于對照組(P<0.05)。可見，冠狀動脈造影聯合FFR能夠有效降低穩定型 CAHD患者的PCI治療率，節約了醫療成本。從預后情況來看, 2組患者1年內急性心肌梗死、再次血運重建、復發心絞痛發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。雖然冠狀動脈造影聯合FFR降低了穩定型 CAHD患者的PCI治療率，但未增加術后心臟不良反應概率，具有較佳的應用安全性，且從一定程度上避免了過度醫療。在穩定型CAHD患者中應用冠狀動脈造影聯合FFR指導PCI治療，不僅可以避免常規治療的盲目性，減少患者的經濟壓力，同時也能夠有效提示出左冠狀動脈主干的病變狀況與血流動力學特點，有利于臨床醫師制定更為合理的治療方案[15]。