MRI與CT在結腸直腸癌術前診斷與分期中的應用價值

趙 森

(河南大學第一附屬醫院 影像中心, 河南 開封, 475001)

結腸直腸癌是消化系統最為常見的惡性腫瘤，位居消化道腫瘤發病率第1位，在西方發達國家發病率居惡性腫瘤第2位，在中國位居第4位[1-3]。近年來，結腸直腸癌全切除術是中低位直腸癌的標準手術方法，能夠顯著降低局部復發率，患者術后長期生存率較高[4]。有研究[5]顯示，通過結腸直腸癌手術治療T1期結腸直腸癌術后5年內生存率超過90%, T2期生存率則僅為68.4%。此外手術僅適用于不存在遠處轉移的中低位結腸直腸癌T1～T3期患者，腫瘤為出現局部淋巴結轉移以及未侵入臟層筋膜者。研究[6]顯示, T2期以及T3期患者實施常規根治手術的復發率為15%～65%, T3期以上患者實施手術的復發率也高達20%～30%。美國結直腸外科醫生協會[7]提出了結腸直腸癌相關診療指南，認為T2期以及T3期結腸直腸癌患者在手術前行輔助治療有積極的意義。MRI以及CT檢查是臨床常見的影像學檢查方法，也是對淋巴結轉移情況以及原發腫瘤情況進行判斷的常見影像學檢查手段[8]。本研究探討MRI與CT在結腸直腸癌術前診斷與分期中的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月—2016年3月收治的經結腸直腸鏡及病理檢查確診的結腸直腸癌患者40例，其中男23例，女17例，年齡35～85歲，平均(58.29±6.23)歲; 結腸癌患者23例，直腸癌患者17例。所有患者先后行MRI檢查和CT檢查[9]。根據美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ期; 活檢后病理學檢查確診為腺癌、未分化癌等，對CT以及MRI檢查能夠耐受。本研究經醫院倫理委員會同意，檢查以及術前征求患者同意，患者本人簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查儀器及檢查方法

設備為GE公司discover 750型號3.0 T超導型MRI, 應用8通道相控陣表面采集線圈成像。采用0.2 mmol/kg用量，予以增強Gd-DTPA造影劑高壓注射器注入，注射速率為2 mL/s。

檢查前1～2 d囑患者食用少渣食物，檢查當天保持空腹狀態，將腸內物排空，并保持膀胱充盈。檢查前10 min左右給予山莨膽堿10 mg肌肉注射，患者采用臥位，并肛門注氣1 000～1 500 mL, 如患者存在不適情況則停止注氣。常規MR屏氣軸位脂肪抑制T1WI (BH Ax FS TI in phase): TR 255 ms, TE 2.4 ms, FOV 38 cm×34.2 cm, 反轉角80°, NEX 0.75, 矩陣288×192。軸位單次激發快速自旋回波序列(SSFSE) T2WI: TR 1 500 ms, TE 68.4 ms, FOV 38 cm×38 cm, NEX 0.58, 矩陣288×192。軸位脂肪抑制T2WI: TR 13 333 ms, TE 89.4 ms, FOV 38 cm×28.5 cm, 矩陣288×224, NEX 2。冠狀位穩態采集快速成像(FIESTA): TR 3.6 ms, TE 1.5 ms, FOV 42 cm×47 cm, NEX 1.0, 矩陣160×272。

1.3 CT檢查儀器及檢查方法

采用GE公司discover 750型64排寶石能譜CT, 采用高壓注射器靜脈注射造影劑碘海醇注射液歐乃派克進行掃描，速率3 mL/s, 掃描時間為延遲期240 s、靜脈期80 s以及動脈期30 s, 對盆腔進行全面掃描。設置掃描參數: 15 mA電流, 120 kV電壓，時間為4～5 ms, 螺距為0.992, 層厚5 mm, 層間距5 mm。

1.4 圖像及數據分析

2組患者取仰臥位，分別進行CT掃描及MRI掃描，由本院3名經驗豐富的影像科醫師分析檢查結果以及診斷報告，并進行手術治療。

1.4.1 CT以及MRI分期標準[10]: CT檢查分期標準: ≤T2期主要表現為腸壁增厚大于0.6 cm, 圖像邊緣光滑，腸周脂肪清晰，腸壁存在攣縮變形，且腸腔未出現明顯狹窄情況; T 3期主要表現為腫瘤侵潤達到腸壁外層，腸腔狹窄，外周脂肪模糊且密度增加，但未出現條索狀或線狀的高密度影; T4期主要表現為腫瘤浸潤超出腸壁外層，腸壁明顯變形增厚，腸腔明顯狹窄，外周脂肪模糊且密度增加，出現條索狀或線狀的高密度影侵及腸壁外以及其他組織器官。MRI檢查分期標準: ≤T2期主要表現為腫瘤侵入肌層，肌層間和黏膜下層之間的交界層消失，固有肌層厚度出現降低情況，但周圍脂肪和固有肌層之間的交界層仍舊存在; T3期主要表現是腫瘤浸潤超出肌層, T1WI不規則信號影在腸壁腫瘤轉向高信號腸周脂肪，周圍脂肪和肌層之間的交界層消失, T2WI在腫瘤處信號增高，而在腸周脂肪信號相對降低，而T2WI脂肪抑制技術對腸周脂肪產生抑制作用出現信號顯著下降情況，病灶高信號具有良好的對比度，致使腫瘤浸潤腸周脂肪顯示度上升; T4期主要表現是腫瘤浸潤周圍組織結構以及臟器, T1WI表明腸壁和周圍組織器官相交界的高信號脂肪層消失, T2WI表明原發灶相連接肌肉存在異常高信號。

1.4.2 病理分期標準: 以美國腫瘤聯合會(AJCC)以及國際抗癌聯盟(UICC)共同設定的TNM分期法[11]作為病理分析的依據，具體標準如下: T1主要是腫瘤浸潤到黏膜下層; T2主要是腫瘤浸潤到固有肌層; T3主要是腫瘤浸潤已經到達漿膜下層，或者浸潤到結直腸旁組織(腹膜未覆蓋); T4主要是腫瘤已經浸潤超過臟層腹膜，或者浸潤到其他器官組織; 以圓形淋巴結直徑≥ 3 mm定為淋巴結陽性。區域淋巴結N分期具體判斷標準如下: N0為無區域淋巴結發生轉移情況; N1存在1～3枚區域淋巴結發生轉移情況, N1a存在1枚區域淋巴結發生轉移情況, N1b存在2～3枚區域淋巴結發生轉移情況; N2為存在4枚或以上區域淋巴結發生轉移情況。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 CT組檢查和術后病理T分期的比較

病理分期為≤T2期患者7例, 18例為T3期, 15例為T4期。CT檢查結果顯示, ≤T2期中3例患者分期正確, 4例患者分期過高; T3中7例患者分期正確, 6例患者分期過高, 5例患者分期過低; T4期中8例患者分期正確, 7例患者分期過低，見表1。

表1 結腸直腸癌患者術后病理以及術前CT檢查T分期比較

2.2 MRI組檢查和術后病理T分期的比較

患者實施MRI檢查, ≤T2期中6例患者分期正確, 1例患者分期過高; T3期中12例患者分期正確, 3例患者分期過高, 3例患者分期過低; T4期中11例患者分期正確, 4例患者分期過低，見表2。

表2 結腸直腸癌患者術后病理與術前MRI檢查的T分期比較

2.3 MRI與CT檢查準確率比較

MRI與CT檢查的診斷正確率、診斷敏感性、診斷特異性、陽性預測值以及陰性預測值見表3。

2.4 MRI和CT檢查淋巴結轉移情況比較

MRI檢查診斷為陽性淋巴結患者中, 18例患者診斷正確, 5例患者誤診; 診斷為陰性淋巴結患者中, 12例患者診斷正確, 5例患者誤診，準確率為75.00%。CT檢查診斷為陽性淋巴結患者中, 14例患者診斷正確, 9例患者誤診; 診斷為陰性淋巴結患者中, 11例患者診斷正確, 6例患者誤診，準確率為62.5%。MRI檢查診斷準確率高于CT組，但差異無統計學意義(P>0.05), 2種檢查方法的診斷正確率、敏感性、特異性、陽性以及陰性預測值見表4。

表3 CT檢查結果與MRI檢查結果的分析[n(%)]

表4 結腸直腸癌術前CT和MRI檢查對淋巴結診斷結果[n(%)]

3 討 論

據世界衛生組織最新報告[12]顯示，結腸直腸癌1980年新增病例57.2萬人，2007年為120萬人，較1980年增加了109.80%, 年平均增加率為4%, 死亡人數也呈逐年增加趨勢，結腸直腸癌在全球現有癌癥的發病率以及死亡率中分別位居第3位和第4位[13]。結腸直腸癌患者在早期無顯著臨床癥狀，僅偶爾存在不適感，同時也可能存在大便潛血以及消化不良等情況[14]。隨著病情進展，腫瘤會發生增大、浸潤以及病灶轉移等，這時結腸直腸癌已屬于中晚期，患者往往存在消瘦、發熱、腹部包塊、便血以及腹痛等癥狀。中晚期的結腸直腸癌患者多采用手術治療，但術后復發概率較高，預后較差。

CT和MRI是當前最常應用于結腸直腸癌檢查的影像學手段。CT檢查是1969年Hbunsfield等[15]采用物理技術設計而成的，根據人體層面進行掃描，獲得數據并通過計算機處理，從而實現重新建立斷面圖像的現代醫學成像技術，具有患者依從性高、容易配合、無痛苦等優勢。MRI即核磁共振成像，是一種根據生物體磁性核在磁場中表現特性成像的成像技術[16], 通過磁共振現象獲得人體含有的電磁信號，進而對人體中相關信息進行重建。MRI對軟組織的觀察效果較高，因而在結腸直腸癌臨床診斷以及手術前分期中有著較為廣泛的應用，MRI通過不同的信號強度能把結直腸腸壁分為腸周筋膜層、黏膜層以及腸周脂肪層等[17]。T分期主要是判斷腫瘤原發灶與不同層次腸壁間的關系，在結腸直腸癌早期診斷中有著重要作用[18]。

本研究顯示，直腸癌術前≤T2或T3期的診斷方面, MRI檢查顯著優于CT檢查，局部淋巴結是否轉移的術前診斷方面, MRI 檢查準確率高于CT。由于CT采用一次快速掃描的方法直接獲得全腹以及胸部影像，能夠觀察腸壁各層、遠處淋巴結和臟器等，雖然不同層次直腸壁的密度都處于軟組織密度范圍之內，但各層次之間密度差比較小，采用CT檢查難以對腫瘤發展程度進行準確判斷，造成在區分T1～T3期腫瘤上的準確率差，而晚期T4的病變準確率較高。MRI能夠獲得直腸腸壁各層組織的細微結構[19]，所以其對T1、T2期直結腸診斷準確率顯著高于CT, 此外新型的相控陣列線圈能夠獲得更大的觀察視野, T1、T2的術前診斷準確隨之提高，至于T3期存在部分促結締組織增生情況, MRI難以區分脂肪出現鋸齒狀變化是T2期單獨纖維化造成的腸壁變化，還是T3期腫瘤浸潤造成的腸壁變化[20]。