健全健康體檢報告規范及質量控制

李睿華

摘 要：隨著我國經濟快速發展，人們的生活水平提高，對"有病要治療，未病要預防，無病要保健"的健康理念意識增強，同時對健康體檢的社會需求量迅速增多，各級醫療機構紛紛相繼成立體檢中心開展健康體檢服務。體檢報告作為健康檢查的最終目的，關系到受檢者的切身利益，體現了體檢單位的技術力量、設備設施的層次以及管理水平和服務質量，有一定的法律意義。受檢者的健康檔案，是進行臨床科研和臨床醫學教育的重要資料，也是預防保健事業的原始資料，甚至是處理醫療糾紛、鑒定傷殘等的重要依據"。各類病案管理規定、醫療文書規范中尚未對健康體檢報告有所規范，各類開展健康體檢單位的報告面目繁多，各具特色。現將我院開展健康體檢服務1O年以來在體檢報告設計基本規范及質量管理分析方面的體會報告如下。

關鍵詞：體檢報告；規范；質量控制

1 健康體檢報告基本規范

體檢報告的設計要重點突出，條理清晰，立項科學，版面簡要，便于填寫。根據排列裝訂順序為：①封面。包含體檢序列編碼，受檢者姓名、性別、年齡、單位、體檢日期等，可附體檢單位標志圖案，字體設計美觀大方，顏色搭配簡潔，不宜超過3種顏色。② 體檢結論。總檢醫師在各科體檢醫生初步診斷的基礎上，對每個受檢者做出體檢結論。要求對受檢者的健康狀況有個正確的評價，并給予具體處理建議。如患有疾病，要寫明所患疾病的全稱、病情程度及防治措施和建議等。結論結束處應有主檢醫師手寫簽名。③ 各科體檢記錄。一般檢查項目（身高、體質量、體重指數、血壓、脈搏等）、內科、外科、婦科、口腔眼耳鼻喉科等檢查記錄及診斷，對所見陽性體征應重點記錄。④ 檢驗及特殊檢查記錄單。血液常規、尿液常規、血生化、影像檢查、心電圖、超聲檢查等報告單，按照順序排列。⑤ 封底。可附體檢單位宣傳資料、健康教育材料、健康咨詢聯系方式等，以簡短明了，突出重點為宜，避免冗長、繁雜。團隊或單位集體組織體檢，應有相應的團體總檢報告，向受檢單位反映整體受檢者的健康狀況、常見病、多發病、職業病的發病情況以及建議應當采取的防治措施。

2 健康體檢報告質量分析

2.1 基本信息填寫不全或錯誤體檢單位的名稱，體檢者的姓名、性別、年齡填寫不全或錯誤，甚至有照片、體檢進行的時間等情況核對不細，產生錯誤。尤其在批量體檢時，準備工作一定要充分，對體檢單位或體檢者個人所提供的信息要反復核對，確保準確無誤。

2.2 體檢結論缺乏專業化體檢結論等同于臨床疾病診斷，要按照臨床醫療工作中執行的診斷標準進行診斷，盡可能在診斷時應用醫學專業名詞。難以明確診斷時，應給予解剖學診斷，并建議重檢或進一步檢查以明確診斷。如頸部包塊、甲狀腺結節等。

2.3 診斷疾病排列缺乏合理化體檢疾病應重點突出，尤其各類體檢軟件自動生成的結論，主檢醫師應綜合各科診斷，診斷過多時，應刪除相關重復結論。如脂肪肝，多有間接膽紅素、直接膽紅素、總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶的偏高，軟件程序往往在生成結論時均給予羅列，顯得繁復多余。在多個疾病的排列上要有一定的順序，對體檢者健康影響大的，需要優先關注的疾病排在前面，也可按病歷書寫規范中的順序要求排列。

2.4 指導建議缺乏科普化、個體化、人性化體檢結論中給予所患疾病的防治措施及建議時，要用專業化、科普化的語言，避免直接摘抄教科書或醫學專著上的相關內容，避免生硬語言使受檢者難以接受，或產生不良心理反應。要針對每一位體檢者的整體健康狀況及具體疾病提出具體、合理、可行的針對性建議，切忌千篇一律。尤其目前普遍使用計算機軟件進行總檢，必須由專職總檢醫師對自動生成的結論進一步分析處理 。

2.5 受檢者隱私保護疏忽 由于體檢性質和體檢目的的不同，選拔性體檢往往擔心查出疾病，保健型體檢相對平衡，希望確切全面了解自身健康狀況，鑒定性體檢傾向于查出疾病或加重病情。體檢報告中應排除干擾，掌握政策和體檢標準，實事求是做出正確結論。為了保護受檢者隱私，也是體檢醫生及單位的自我保護，避免不必要的體檢糾紛，建議將個人體檢報告進行封裝處理，可采用簡易紙袋加一次性密封條封裝。封裝袋可統一設計印制，可參考信封、檔案袋等紙袋，密封條的制作可用不干膠打印紙條，附印受檢者序列號、姓名、單位名稱。健康體檢報告的質量問題多數與細節關注不夠有關，每一個細小的問題都會影響體檢者對體檢過程及結果的信任感。只有加強工作中的責任感，對細節甚至是細枝末節不忽略，才能避免以上問題的出現。

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