實時剪切波彈性成像在鑒別淋巴瘤與轉移性淋巴結中的應用價值

馬英超，劉津靈，王 巍

1.北京大學首鋼醫院超聲科，北京100144；2.解放軍總醫院第一附屬醫院超聲科，北京100048

淋巴結是體內重要的周圍免疫器官之一，其中頸部淋巴結病變是臨床較為常見的疾病，主要在于頸部淋巴結引流較為豐富，占全身淋巴結的30%，炎性反應、感染、結核及胸盆腹腔臟器的癌轉移與來自血液系統的淋巴瘤都可引起頸部淋巴結腫大，其中后兩者為惡性頸部淋巴結腫大的主要病因［1-3］。早期診斷與鑒別頸部淋巴結腫大有利于進行疾病的早期診治，改善患者的預后［4］。與CT和MRI相比，超聲具有費用低、無創及簡便等優點，已成為頸部淋巴結腫大的常規檢查方法［5］。不過在常規超聲檢查中，淋巴瘤與轉移性淋巴結均可表現為體積增大、淋巴門結構消失及縱橫比＜2；彩色多普勒均可表現為正常淋巴門樣血流信號消失，為此鑒別診斷效果不佳［6］。實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）為通過測量組織的楊氏模量值和彈性成像圖用以判斷疾病性質的成像技術，其能獲得組織內部的彈性分布的定量信息，以不同色彩反映組織的軟硬度［7-8］。當前SWE已廣泛應用于乳腺癌、肝纖維化及甲狀腺癌等疾病的診斷，也取得了比較好的效果［9-11］，但是在頸部淋巴結腫大中的應用未見相關報道。本研究選擇2016年4月—2017年3月北京大學首鋼醫院收治的頸部淋巴結腫大患者進行SWE檢查，探討其對轉移性淋巴結與惡性淋巴瘤的鑒別診斷價值，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

采用回顧性、總結的研究方法，2016年4月—2017年3月，選擇在北京大學首鋼醫院診治的疑似淋巴瘤與轉移性淋巴結的頸部惡性淋巴結腫大的80例患者作為研究對象，納入標準：臨床與影像學資料完整者；患者發現腫大淋巴結后均未接受任何治療；能通過淋巴結活檢獲得病理組織學診斷結果。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；臨床資料不全的患者；良性淋巴結腫大。入組患者均簽署知情同意書，本研究經北京大學首鋼醫院倫理委員會批準。

1.2 超聲方法

采用法國Supersonic公司的Aix Plorer實時SWE超聲診斷儀，線陣探頭頻率4～15 MHz。患者取標準位，囑患者平靜呼吸以保證圖像質量，顯露檢查部位，適當施壓以獲取B型灰階超聲圖像，評估靶淋巴結的短徑、長徑等狀況，若為多發病灶處的腫大淋巴結，則評估最大淋巴結。激活SWE模式，將E成像取樣框放置在需要測量的淋巴結位置，觀察彩色編碼圖像。

1.3 觀察指標

SWE定量分析：應用儀器自帶彈性模量Q-box測量，調節深度、聚焦，盡可能覆蓋病灶，將病灶最硬處囊括，獲得每幀圖像病灶的最大彈性模量值（E-max)、平均彈性模量值（E-mean），檢測3次取平均值為最終結果。

為了確保研究數據的真實性與可靠性，所有超聲檢查工作均由本科室兩名超聲醫師獨立完成與進行判定，另由一名不知道超聲結果的病理科醫師進行病理數據分析與統計。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料對比

在80例患者中，病理診斷為轉移性淋巴結患者40例（轉移組，經過臨床診斷，患者癥狀符合相關標準），其中男性26例，女性14例；年齡最小32歲，最大77歲，平均年齡（48.93±4.46）歲。原發腫瘤：肺癌22例，乳腺癌15例，其他3例。病理診斷為惡性淋巴瘤患者40例（淋巴瘤組，經超聲引導下腫大淋巴結穿刺活檢確診為惡性淋巴瘤），其中男性17例，女性23例；年齡最小20歲，最大78歲，平均年齡（48.84±4.51）歲。疾病類型包括非霍奇金淋巴瘤36例、霍奇金淋巴瘤4例。

2.2 常規超聲指標對比

淋巴瘤組的淋巴結長徑、短徑顯著大于轉移組（P＜0.05），兩組長短徑比值對比差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

2.3 SWE指標對比

轉移組淋巴結的彈性模量平均值與彈性模量最大值顯著高于淋巴瘤組，差異有統計學意義（P＜0.05，表2，圖1、2）。淋巴結的彈性模量平均值與彈性模量最大值越大，轉移的風險也越大。

表 1 兩組常規超聲指標對比Tab. 1 Comparison of two conventional ultrasound indexes in the two groups(x±s)

表 2 兩組SWE指標對比Tab. 2 Comparison of two groups of SWE indicators(kPa, x±s)

圖 1 乳腺癌淋巴結彈性模量值測量Fig. 1 Measurement of the modulus of elasticity of lymph nodes in breast cancer

圖 2 霍奇金淋巴瘤彈性模量值測量Fig. 2 Measurement of the modulus of elasticity of lymph nodes in Hodgkin's lymphoma

2.4 診斷效果

以彈性模量均值15.80 kPa為診斷界值時，靈敏度為95.3%，特異度為81.3%；以彈性模量最大值38.35 kPa為診斷界值時，靈敏度為85.0%，特異度為98.8%。ROC曲線分析顯示，應用淋巴結彈性模量均值和最大值鑒別轉移癌淋巴結和淋巴瘤淋巴結的AUC分別為0.945和0.952。

3 討 論

淋巴結由淋巴細胞集合而成，參與機體的免疫反應，為體內重要的免疫器官。臨床上有多種疾病均易導致淋巴結腫大，其中頸部淋巴結腫大的病變往往發生在疾病的早期，可以是其他疾病的局部改變，也可以是獨立性的淋巴結病變［12］。

惡性淋巴結腫大的常見病因包括淋巴瘤與轉移性淋巴結，當前我國惡性淋巴結腫大的發病率較高，且有逐年升高的趨勢［13］。由于病因的不同，淋巴瘤與轉移性淋巴結在臨床上也具有不同的影像學表現，需要加強早期檢測與診斷。目前用于評價惡性淋巴結腫大的影像學技術有很多，其中超聲檢查具有快速、安全、高準確性、易行性、無輻射危害、多功能顯像模式及高分辨率等多種優點［14］。本研究顯示，淋巴瘤組的淋巴結長徑、短徑顯著大于轉移組（P＜0.05），兩組長短徑比值對比差異無統計學意義（P＞0.05）。也有研究表明，惡性淋巴結常表現為縱橫比＜2、淋巴門消失、組織回聲偏低且強弱不均及血流分布雜亂等，但做到鑒別淋巴瘤與轉移性淋巴結仍然比較困難。

彈性模量即楊氏模量，指的是組織受到外力作用進行彈性變形的難易程度，當其數值越大，即表明組織的硬度越大，不同組織間具有不同的彈性模量，淋巴結質地越硬，彈性模量值越大。相反，淋巴結質地越柔軟，彈性模量值越小［15］。不同組織的彈性模量值差異顯著，利用這種顯著的差異可以對組織良惡性進行更精確的鑒別診斷。不過傳統的超聲彈性成像是一種應力式彈性成像，以紅黃藍等彩色差異顯示出不同的硬度分布。但是其在應用中也存在某些不確定性，比如受人為主觀因素影響較大，應用范圍局限，不能直觀、量化反映彈性值［16］。SWE技術是在二維圖像的基礎上實時觀察組織彈性值的超聲技術，通過測定剪切波傳播速度直接計算組織的楊氏模量，組織硬度越大，楊氏模量值越大。SWE也可實時、定量、全面及客觀地反映病灶的病理狀態［17］。本研究顯示，轉移組淋巴結的彈性模量平均值與彈性模量最大值顯著高于淋巴瘤組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明轉移性淋巴結的彈性模量值顯著高于淋巴瘤的彈性模量值。相關研究表明，轉移性淋巴結與惡性淋巴瘤的病理特點存在明顯差異，惡性淋巴瘤的病例特點是腫瘤細胞增生、浸潤，其幼稚細胞增生，這種腫瘤細胞大量破壞正常淋巴結實質，使淋巴結質地柔軟，彈性模量值減小；而轉移性淋巴結的病理特點為腫瘤細胞浸潤淋巴管，進入淋巴竇，進而浸潤淋巴髓質，新生血管大量產生，并可產生膠原化及鈣化等改變，使其質地硬化，彈性模量值升高。也有研究認為不同亞型的淋巴瘤內部回聲無差異，淋巴結皮質內的稍高回聲為纖維組織帶，也是淋巴瘤間質硬化的主要表現［18］。

臨床上淋巴瘤是淋巴造血系統的一種惡性腫瘤，主要表現為淋巴結無痛性、進行性腫大，孤立或散在于頸部、腋下及腹股溝等處，晚期可相互融合，引起局部壓迫癥狀［19］。在臨床超聲工作中，超聲鑒別淺表淋巴結的良惡性多相對容易，而對惡性淋巴瘤與轉移性淋巴結的鑒別診斷有一定困難，而如何鑒別惡性淋巴瘤與轉移性淋巴結具有重要的臨床意義。SWE是近年最新的超聲彈性成像技術，它采用疊波成像技術，使得傳統超聲的縱波與剪切波的橫波實時同屏顯示，具有實時、全幅及全定量客觀地顯示組織的硬度信息等優勢［20］。本研究中ROC曲線分析顯示，應用淋巴結彈性模量均值和最大值鑒別轉移癌淋巴結和淋巴瘤淋巴結的AUC分別為0.945和0.952，可見定量診斷技術對淋巴瘤與轉移性淋巴結的鑒別優勢明顯。

綜上所述，SWE在鑒別診斷轉移性淋巴結與淋巴瘤的準確性較高，可給臨床醫師提供客觀、直觀的硬度信息，具有重要的臨床診斷價值。