快速康復外科聯合微創探查術在膽總管結石患者中的應用

徐王磊

加速康復外科（FTS）是指將有循證醫學證據的圍手術期處理的優化措施結合在一起，通過多學科團隊合作，以達到降低手術患者的生理及心理創傷應激的目的，從而加速患者康復[1-2]。與傳統開腹手術比較，膽總管結石患者采腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）具有損傷小、并發癥少、患者恢復快等優點[3]。隨著腹腔鏡膽總管探查術技術的成熟，目前被臨床醫生廣泛應用于膽總管結石的患者[4-5]。為了進一步提高LCBDE的臨床效果，本研究將FTS理念應用于行 LCBDE治療膽總管結石患者，取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市中醫院2013年1月至2014年12月收治的膽總管結石患者82例。其中男34例，女48例，平均年齡（52.7±8.6）歲。入選患者術前經影像學檢查（彩色多普勒超聲、CT或MRCP）結果提示膽總管結石伴或不伴膽囊結石，單個膽總管結石直徑≤1.5cm，膽總管直徑范圍在10.3～26.3 mm。排除標準：（1）不符合腹腔鏡探查術指征者，如膽總管結石＞1.5cm、鑄型結石難以取出者。（2）排除已發生急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎或嚴重肝腎功能障礙者；（3）排除合并肝內膽管結石或肝葉嚴重纖維化萎縮者；（4）排除中轉開腹手術者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各41例。對照組男 18例，女 23例；平均年齡（53.1±10.5）歲；平均體質量指數（BMI）（24.1±2.9）kg/m2；合并高血壓 6 例，糖尿病4例，吸煙2例。觀察組男16例，女25例；平均年齡（51.9±11.4）歲；平均BMI（23.8±3.3）kg/m2；合并高血壓 5 例，糖尿病3例，吸煙2例。兩組一般資料差異無統計學意義＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組均由腔鏡手術經驗豐富的外科醫生采用腹腔鏡膽總管結石探查術。根據患者具體情況采用三孔或四孔法，先游離膽囊三角，用鈦夾切斷膽囊動脈，充分暴露膽總管，切開探查，術中采用膽道鏡、取石網籃取石，確認結石取凈且膽總管遠端通暢無狹窄后，放置T管或一期縫合；最后切除膽囊、腹腔沖洗、放置引流，完成手術。

1.2.2 圍手術期干預 對照組圍術期予常規治療措施，主要包括術前常規口頭宣教，囑患者術前12 h禁食、禁水，術前晚灌腸；推入手術室麻醉前留置胃管和尿管。術中采用吸入性全麻。術后根據患者疼痛情況給予鎮痛藥肌肉注射或靜脈滴注；患者肛門排氣后，拔除胃管和尿管，開始進食。

觀察組在常規治療措施的基礎上行FTS。術前詳細告知患者手術計劃及術后康復各階段的細節，緩解患者對手術及術后疼痛的焦慮，建立良好的醫患溝通；非糖尿病患者術前2h口服400ml12.5%的葡萄糖提高患者應激能力，一般不放置鼻胃管和導尿管，對估計手術時間較長的患者可留置導尿管，手術結束后拔除。手術前晚可進流食，不灌腸，可減少術中結腸脹氣對手術視野的干擾。術中優化麻醉方法，采用起效快、時間段的麻醉藥物，術中注意保溫和控制輸液量。術后采用高位硬膜外麻醉鎮痛泵或靜脈止痛泵充分止痛，鼓勵患者早期下床活動及正常飲食，腹腔引流視情況及早拔除。

1.3 觀察指標 記錄兩組肛門排氣時間、下地活動時間、開始進食時間、術后輸液時間、住院時間及住院費用；記錄患者術后并發癥（出血、膽漏、切口感染、腹腔感染及膽道感染等）的發生情況；出院前采用問卷調查評價患者對此次住院治療的滿意度，滿分100分，≥85分視為對本次治療滿意。患者出院后1個月門診隨訪患者恢復情況。

1.4 統計方法 采用SPSS17.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般手術情況比較 觀察組術中出血量、手術時間、術后輸液時間及住院時間均低于對照組（均＜0.05）；肛門排氣時間、下地活動時間及開始進食時間顯著短于對照組（均＜0.05）；總住院費用顯著低于對照組（＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者術后并發癥及治療滿意度情況 觀察組術后出現出血/膽漏 1例，切口感染2例，腹腔感染2例，發生率12.20%；對照組術后出血/膽漏2例，切口感染3例，腹腔感染4例，膽道感染2例，其他2例，發生率31.71%。兩組并發癥發生率差異有統計學意義（2=5.556，＜0.05）。觀察組滿意39例，對照組滿意33例，兩組治療滿意度差異有統計學意義（2=4.00＜ 0.05）。

3 討論

FTS是指在術前、術中及術后三個階段采取一系列有效措施，如加強患者術前教育及圍術期營養支持、不常規應用鼻胃管減壓、合理鎮痛、目標導向性液體治療等干預措施；它不僅能加速患者術后康復，縮短住院時間，還能減少術后并發癥的發生、減輕手術應激反應、提高患者滿意度及降低醫療成本[6-7]。該理念較多應用于心臟手術及結直腸手術患者的圍手術期的管理，取得了良好的臨床效果[8-10]。近幾年快速康復外科理念不斷向肝膽外科患者圍術期的干預擴展[11-12]。本研究將FTS應用于采用LCBDE治療的膽總管結石患者，進一步提高微創手術的治療效果。

本研究兩組均順利完成LCBDE，觀察組患者術中出血量及手術時間低于對照組；觀察組患者術后輸液時間及住院時間均低于對照組；肛門排氣時間、下地活動時間及開始進食時間顯著早于對照組；總住院費用顯著低于對照組（均＜0.05）。以上結果均說明了將 FTS應用于LCBDE手術患者的有效性。FTS患者術前口服12.5%的葡萄糖，即符合機體的生理需求，避免機體在饑餓狀態下接受手術的打擊，又可以減少患者對手術的應激反應，降低患者術后發生胰島素抵抗的可能性。其次，FTS患者術中全身麻醉時采用起效快、時間短的麻醉藥物，利于患者術后的快速清醒，術中的保溫可減少術中出血；且該組患者術后常規應用鎮痛泵，可有效降低患者術后疼痛的發生，利于患者早期下床活動。鼓勵患者早期拔管及進食，可促進腸功能恢復，降低患者嘔吐的發生率。這一系列措施的實施加速了患者的康復速度，縮短了患者的住院時間，降低了醫療成本。

此外，本研究還顯示兩組患者術后均有出血/膽漏、切口感染、腹腔感染、膽道感染的發生，但觀察組術后并發癥發生率低于對照組（＜0.05）。分析原因可能為：觀察組根據患者需要而不是常規留置胃管或尿管，術后早期拔管，可減少術后口咽部不適，這一措施減少了患者胃管或尿管的留置時間，減少了外源性細菌侵入的機率，對減輕機體的應激反應及降低術后感染率有一定的益處。觀察組患者全身麻醉時選取了短效、快速的異氟醚和芬太尼，有力于血流動力學穩定性的維持，術后鎮痛泵的常規使用減輕了患者術后疼痛的發生，能更好地促進患者的早期活動與進食，有利于胃腸道功能的復蘇。兩組發生術后并發癥的患者，經抗感染、引流等非手術方法對癥治療后均痊愈，均無死亡病例。這以上結果均說明將FTS應用于腹腔鏡膽總管結石手術患者中應用是安全的。

表1 兩組一般手術情況比較