醫保一體化降低了健康狀況不佳 城鄉居民的醫療負擔嗎？
——基于分位數倍差法的分析

劉 莉，林海波

(1.寧波大紅鷹學院財富管理學院，浙江 寧波 315175; 2.大連外國語大學商學院，遼寧 大連 116044)

一、引 言

在我國醫療保險制度改革之前(2003年全國范圍推行農保、2006年推行城鎮居民醫療保險)，中國的城鎮居民中只有城鎮正式職工能夠享有基本醫療保險或公費醫療的保障，大多數沒有參加醫保的老年人、個體戶、無業人員、未成年人等相比之下處于弱勢地位的社會群體反而沒有成為社會醫療保障的受益人。農村居民參與的新型農村合作醫療保障仍持續處于低水平狀態，面臨著嚴峻的醫療負擔風險。2003、2007和2009年，我國新一輪醫療體制改革從試點到逐步擴大，截至2013年底，我國城鄉居民參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療三種基本醫療保險的人數已經超過13億人，醫保覆蓋率連續三年達到95%以上，標志著我國已經在廣度上實現了基本醫療保險全面覆蓋城鄉居民的基本目標。

與此同時，由于長期的城鄉二元分離格局，城鎮與農村在經濟發展和制度安排上仍有較大差距，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療這三種基本醫療保險制度在參保、統籌、籌資和報銷等機制方面有巨大差異，與公平性和可持續性目標相距甚遠，由此，對現有醫保一體化政策效果進行評估是急迫的，因為還有一半以上的省份推出了計劃方案而沒有正式施行。本文利用《中國健康與養老追蹤調查》微觀數據(CHARLS 2011、2013年)，運用基于傾向匹配法的雙重差分模型來實證分析城鄉居民基本醫保一體化對減輕居民醫療負擔以及對改善城鄉居民醫療負擔不平等狀況的作用，嘗試探索其中存在的因果聯系并分析其原因，為全國范圍內推進城鄉居民醫保一體化提供重要的政策效果評估依據。

二、文獻綜述

醫療保險一體化的政策效果研究，涉及以下三個方面：(1)政策績效的定義；(2)城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合三個保險的實施效果評價與比較；(3)后兩者合并后的效果評價(包含與三個單獨體系的比較)。

(一)政策績效的定義與測量

政策績效包括政策各個環節的效率，從可持續性、運行成本到“產出效果”，除去籌資問題，對于效果的評價主要集中在對于居民健康狀況的提高程度、使用醫療設施的方便程度及利用頻率、居民個人醫療支出的改變等方面。

由于我國暫時無法做到居民的全部醫療費用由政府或者保險基金負擔，因此居民個人醫療支出負擔就是先于醫療質量的首要討論目標，這樣就需要一個趨于統一的定義以便于討論。一些學者對醫療負擔衡量指標進行了研究，歐陽志剛(2007)[1]將藥品價格指數、醫療保健服務價格指數、農村居民家庭人均年收入等作為衡量指標；汪德華、張瓊(2008)[2]借鑒發達和發展中國家的經驗，建議使用人均醫療保健支出與該地區的人均可支配收入之比作為各地區的居民醫療負擔指數的衡量標準；金春林等(2013)[3]在研究上海市居民在衛生籌資中的負擔時，以個人現金衛生支出占衛生總費用的比例為衡量指標；王新軍、鄭超(2014)[4]認為自負醫療保健支出以及個人現金支出是主要衡量指標。由于醫療負擔指向基本需求和公平，所以不平等性的指標也被重視，羅麗娟(2012)[5]以上述人均指標為基礎，用基尼系數法測算不平等性。程令國、張曄(2012)[6]把經濟績效定義為新農合對降低參合者的實際醫療支出以及減少大病支出等方面的作用。

在醫療負擔的衡量指標設定方面，國內逐步放棄專家評估法和灰色層次分析方法，有趨向簡單化和清晰化的趨勢，符合國際評價方法的發展方向。

(二)各種醫療保險效果的單獨研究

由于微觀跟蹤調查數據的出現，關于三種醫療保險的效果，有很多的實證研究。

城鎮職工醫療保險方面的研究相對于后來的兩種保險而言，文獻相對較少。陳華、鄧佩云(2016)[7]使用CHNS 數據的實證分析表明，參加城鎮職工基本醫保會增加參保人員的實際醫療費用支出，許玲麗(2011)[8]利用江蘇省昆山市2005～2007 年的醫保數據分析了城鎮職工基本醫療保險下居民終生醫療的支出特征，結論為城鎮職工基本醫療保險為居民承擔了近一半的醫療費用。

城鎮居民醫療保險方面的實證研究數據來源多為入戶調查所得的數據或其他微觀面板數據。趙紹陽(2011)[9]使用城鎮居民基本醫療保險跟蹤調查(URBMI)2007年和2008年兩期面板數據，研究了城鎮居民家庭在遭受疾病沖擊，尤其是大病沖擊時的醫療保健消費能力，進一步和CHNS中的數據進行比對，研究了城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療對居民收入差距縮小的影響作用；賀小林(2013)[10]以及胡宏偉、張瀾(2015)[11]使用了國家統計局關于城鎮居民醫療保障情況的九個城市試點調查數據，對居民的參保范圍、籌資機制、服務利用、實際受益、個人負擔以及滿意度等各個方面進行了詳細分析，并計算了城鎮居民醫療保險的各種相關指數以衡量其公平性；Wanchuan Lin 等( 2009)[12]發現，富裕和貧困城鎮居民都傾向于參加城鎮居民醫療保險，而且存在逆向選擇，并顯著有利于貧困人口利用門診服務，進而獲得醫療保障，最貧困的20%城鎮居民更樂意參加城鎮居民醫療保險。劉國恩等( 2011)[13]研究發現，在其他條件相同的情況下，參加城鎮居民醫療保險家庭的總消費比沒有參加任何保險的家庭每年多大約10.2%，通過對不同收入家庭的樣本進行回歸分析得出，城鎮居民醫療保險對低收入組的家庭消費影響最大，為14.3%，中等收入組次之，為10.6%，而對高收入家庭的消費沒有顯著的影響。

關于新型農村合作醫疔制度的研究，程令國、張曄(2012)使用中國老年健康影響因素跟蹤調查( CLHLS)數據，認為新農合改善了參合者“有病不醫”的狀況，提高了醫療服務利用率，降低了參合者的自付比例，但實際醫療支出和大病支出發生率并未顯著下降。Yip和Hsiao(2009)[14]、Brown等(2009)[15]指出，新農合在設計中存在著某些不足，許多地方的實施方案，起付額過高，報銷比例較小，而且保障范圍受到諸多限制。大部分的慢性病(如高血壓等)往往不包含在新農合的保障范圍之內，從而新農合在降低實際醫療支出方面作用有限。此外，封進等(2010)[16]指出新農合有時會扭曲基層醫療服務供給者的行為，使其“過度開藥”“過度診斷”，甚至提高報銷前的醫療服務定價，從而部分抵消了新農合的經濟補助效果。

段婷(2014)[17]等對吉林省9個地區新農合實施效果進行對比分析，運用秩相關分析方法對大病保險受益歸屬進行分析，得出結論為新農合大病保險實施效果良好，對大病患者經濟負擔減輕作用顯著，薛琴枝(2009)[18]使用中國健康與營養調查(CHNS)數據，張琳(2013)[19]使用了CHARLS數據庫中2011的數據，采用兩部模型和回歸分析對新農合的效率與公平兩個方面進行實證研究，發現新農合改善了農民健康水平且減輕了收入較低部分農民的醫療負擔。廖慶陽(2014)[20]發現是否參加新型農村合作醫療對我國農村居民單次醫療支出的關系并不顯著。方黎明(2013)[21]通過對不同地區三個城市居民的訪談調研，描述性地對比了各地貧困居民的實際情況，發現貧困地區居民的醫療負擔仍然較重。

(三)關于我國城鄉居民基本醫保一體化

陳慶錕(2014)[22]使用了 CNHS數據庫中的數據和多種基于倍差法的模型，以門診和住院的實際報銷比例、門診和住院的自付醫療費用、家庭醫療費用占收入的比重以及不同標準下災難性醫療支出的發生率為指標，實證分析了我國農村居民之間醫療負擔的差異。于洗河等(2015)[23]對2012～2014年長春市朝陽區新型農村合作醫療患者在各級醫療機構的住院人次構成比、次均住院費用、次均個人自費和基金使用構成比等進行比較發現：城鄉醫保一體化模式下，長春市朝陽區參合農民的住院人次、住院費用和住院補償費用分流到區級和鄉鎮級醫院的比例逐年減少，次均住院補償比在省級醫院最高。

(四)研究方法的使用

在以上研究中，方法上多采用普通最小二乘、工具變量和二部模型。使用這些方法存在的問題是無法有效排除內生性，也無法排除其他影響對被解釋變量的作用，也就是無法分離出政策效應的單獨效果。使用準自然實驗法是逐漸流行的方案，但是對于合并效果的基于倍差法的實證研究很少。

馬超等(2016)[24]利用 Charls 2008～2012 年兩期數據，采用雙重差分 DID 方法對城鄉醫保一體化制度的政策效果進行了實證分析。但這個研究的數據由于時間跨度較大，其兩個樣本組自身的變化不能滿足期初兩組基本一致的強假設(所謂期初是指未發生一體化之前，而4年時間對于中國不同地區的變化差異極大)。因此如作者所認識到的：“考慮到醫保一體化制度本身就很可能是由其他城鄉一體化進程中的經濟政策導致，這些經濟政策就會影響固定效應模型中個體不可觀測變量不隨時變的假設，同時也影響 DID 模型共同趨勢的假設，因此，實證研究很難將醫保一體化政策影響徹底干凈地剝離出來，這也是本研究的一個不足之處。”

作為為數不多的專門針對城鄉醫保一體化制度進行的實證分析，我們試圖通過只相隔兩年的兩期數據以避免內生性和時間長度造成的明顯異質性，更好地滿足所有固定效應政策分析中隱含的強假設，從而獲得一體化政策的因果解釋，并且首次運用分位數倍差法，從而更加清晰地判別醫保一體化對于原有不同醫療費用支出群體的醫療負擔變化(這里粗略地把原有高醫療負擔群體視為健康狀況不佳的群體)。

三、方法、模型與數據

(一)倍差法

一項政策的實施過程相當于進行了一次“自然實驗”(Natural Trial)，受政策影響的受眾和未受政策影響的受眾則為該次自然實驗中的“實驗組”和“對照組”。但因為政策實施的受眾是廣大群眾，其過程不同于常規的科研性研究，無法控制政策影響的“實驗組”與未受政策影響的“實驗組”樣本選擇是完全隨機的。因此，需要使用倍差法來盡可能減輕使用單向的比較法評價政策時所帶來的評價偏差。

倍差法 (Difference-in-Differences，又稱雙重差分法，以下簡稱DID模型)由Ashenfelter和Card(1985)年首次提出，近年來，DID模型在國內被重視。本文使用的DID模型，簡單來說就是用城鄉居民基本醫保一體化實施后各地區居民醫療負擔的差異與城鄉居民基本醫保統一之前和之后各地區居民醫療負擔的變動的差值來比較和衡量該政策的實施效果。

倍差法可以控制不可觀察的固定效應，從而控制一部分內生性問題。其原理簡單表達如下：假定參與一體化個人和未參與一體化個人作為劃定的對比組，研究思路是利用實驗組(參與一體化)在一體化前后個人醫療支出變化，減去參照組(未參加一體化)在同時期醫療負擔的變化，來識別一體化帶來的影響。考慮以下模型：

Lit=αt+ρdidM+Xit+eit

(1)

其中，Lit反應了個體i(i=0為未參與一體化醫保的個人，i=1為參與一體化醫保的個人)在時期t醫療負擔的情況，αt控制了時間固定效應，M代表個人在t時期參與醫保一體化的虛擬變量。Xit是一系列可能影響個人醫療支出指標特征，e代表殘差。利用表1可以證明ρdid正好等于(L11-L10)-(L01-L00)。

式(1)如果不引入控制變量，則退化為Lit=αt+ρdidM+eit

(2)

這樣，影響醫療負擔的共同沖擊就被消除，可以得到對ρdid的一致估計。這種差分滯后再回歸的有利因素是能夠排除其他影響因素的干擾，而單獨提煉出由于M造成的對于L的沖擊。

(二)數據來源

采用《中國健康與養老追蹤調查》(CHARLS) 2011年全國基線調查與2013年全國追蹤調查數據。“實驗組”微觀個體(樣本)的遴選原則是：完整參與了兩輪調研、在2011年時參加了城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療，且在2013年參加了合并之后的城鄉居民醫療保險。“對照組”微觀個體的遴選原則是：完整參與了兩輪調研、在2011年時參加了城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療，且2013年時參與的基本醫療保險種類未發生變動。根據遴選原則，CHARLS(2011)與CHARLS (2013)中符合的樣本分別有6461個和10835個。

(三)變量界定

1.被解釋變量

被解釋變量為居民醫療負擔，考慮到數據的完整性，本文使用居民的家庭醫療負擔來衡量。居民家庭醫療負擔：家庭年醫療支出/家庭年總收入。

2.解釋變量和控制變量

(1)個人特征類：性別、年齡、城鄉分類、所在地域、文化程度、自評健康狀況、ADL系數、患慢性病數量和生活滿意度。

(2)家庭特征類：婚姻狀態、子女交往狀況。其中，子女交往狀況為：子女交往狀況與各子女交往頻繁程度的評分總和/子女總個數。

(3)經濟特征類：反映樣本個體在受訪時的經濟水平特征的變量。包括：家庭年收入、子女給予經濟支持、固定資產。其中，家庭年收入為個人年收入加上家庭其他成員年收入。

描述性統計結果見表2，其中家庭總收入、醫療負擔以及醫療負擔收入比剔除了5%的異常值。

表2 原始數據描述性統計

四、實證分析

(一)簡單均值差分

按照式(2)，參加一體化的個體醫療負擔在基期為0.53，未參加一體化的對照組在基期均值為0.84，而在第二期，只參加新農合或城鎮居民醫療保險負擔均值為0.36，參加一體化的為0.25，一體化樣本醫療負擔下降沒有只參加農保或城鄉居民醫療保險的快。城市和農村都呈現了同樣的情形，整體上看，城市的醫療負擔低于農村。

以上只是均值上簡單的一個雙重差分，并不考慮控制變量即個體差異的影響，而且結果不夠統計顯著，總體樣本雖然接近88%的概率，但是離90%的一般標準有微小差距。

表3 簡單均值比較

注：*** 、** 、*分別為1%、5%、10%情況下拒絕原假設，統計顯著。下表同此。

(二)傾向值匹配(Propensity Score Matching, PSM)

因為在使用DID模型選取實驗組和對照組的微觀個體(即樣本)時并非隨機分配，微觀個體在個人特征、家庭特征、經濟特征、健康特征等方面存在較多差異，這些干擾可能會影響計量結果。為了解決這種偏差帶來的影響，需要引入傾向系數分析方法與DID配合使用以糾正樣本選擇偏差。傾向系數分析是一種以觀測數據為基礎分析變量間因果關系的數據分析方法，能夠在一定程度上減輕樣本選擇過程中產生的偏差。利用PSM 計算觀測樣本在給定的一系列干擾變量的影響作用情況下被分配到實驗組或對照組的條件概率，并依據傾向系數在全體樣本中為每一個實驗組樣本匹配一個與之相似的對照組樣本，進一步通過測量二者之間的醫療負擔差異來估計一體化。

使用Probit模型選取特征變量(特征變量選取結果略)；然后進行PSM匹配；基于傾向值進行匹配，樣本只通過了核匹配而沒有通過半徑匹配；給出核匹配結果。

表4 傾向值匹配結果

匹配后，對照組和執行組差異縮小(由于匹配算法有諸多爭議，這里只作為了論文實證完整性的一個程序，這里的匹配效果不是非常理想，但是不影響后續分析)。

(三)雙重差分法模型結果

為了消除不隨時間變化的干擾自變量因素的影響，運用DID的方法在PSM 處理后對實驗組和控制組進一步進行估計。估計結果如下：

表5 DID模型結果

從總樣本看，參加一體化前執行組醫療負擔比對照組低0.24，一體化后兩組差異縮小為-0.002，說明一體化醫保政策縮小了醫療負擔在兩組間的差距，但是這個結果是以參加一體化的相對于未參加一體化群體的醫療負擔上升導致的。

從農村樣本觀察，兩組差異增加，參加一體化執行組的醫療負擔比沒有參加的多下降了20%，城市樣本的政策差異沒有統計顯著性。為了解釋分組樣本間政策效應的不同，對不同醫療負擔的樣本進行分位數分析，以尋找更多的線索。

(四)分位數倍差法分析

醫保一體化后，農村享受一體化政策的農村醫療負擔0.9分位的人群比沒有享受一體化的顯著提到了2.83的負擔比，而0.7分位的人群則提高了有限的0.23，0.5分位的人群只提高了0.02的醫療負擔比，說明對于農村窮困體弱個體的醫療負擔增加了。

城市也是相同的情形，醫療負擔比也呈現負擔越大的人群，一體化政策使得他們的醫療負擔相對只參加新農保和居保的群體改善越少。

表6 醫療負擔的分位數分析

五、討 論

公平性應是當代中國非常重要的政策目標。但從以上實證分析可看出，城鄉醫保一體化后，農村窮困且體弱個體的醫療負擔增加了，城市也是相同的情形，醫療負擔比也呈現負擔越大的人群，一體化政策并沒有使得他們的醫療負擔相對縮小。對于原有體弱多病且經濟收入低的群體，兩個保險一體化的結果不盡理想，雖然也減小了一些醫療負擔，但是相對于原有更加少進行醫療消費的人群，還是拉大了醫療負擔的差距，這一點與醫保一體化幫助貧困人口減輕其醫療負擔的目標有一點差距。如根據浙江省寧波市2017年的城鄉居民醫療保險政策，參加醫保A檔(繳費700元)的政府財政補助2000元，參加B檔(繳費400元)補助1000元。也就是說經濟能力較強的人可獲得更多的補貼，使醫療負擔相對較輕。這也說明醫保一體化對減輕健康不佳居民負擔的效果有待觀察，還需要采取更多的政策措施來保障相對困難群體的社會公平。

經濟績效不理想不等于健康績效不理想。醫療服務價格的下降帶來了合意健康消費的增加。人們比參合前消費更多的醫療服務(尤其是醫療服務需求彈性較大時)，從而可能使得健康水平上升。有研究顯示，新農合提高了參合者尋求正規醫療的概率，并增加了患者得到醫院及時救治的可能性；醫療服務利用率的提高成為醫療保險安排改善影響參合者健康水平的一個重要渠道；同時，醫療價格的相對下降也使得參保者有動機尋求更貴更好的醫療服務(本文使用數據由于時間跨度較短，如果使用固定效應方法考量健康指標，比較牽強，所以沒有做實證分析)。

參合者的醫療服務支出、醫療服務利用率和健康水平這三者之間存在著密切聯系：新農合的醫療補貼降低了參合者大病支出的自付比例，這等于降低了醫療服務的價格，導致人們合意的健康存量水平上升。由于基礎醫療服務需求具有彈性較大的特征，一方面使得參合者提高了尋求醫院治療的可能性，或消費更多更好的醫療服務，從而改善了參合者的健康水平；另一方面，醫療服務價格的下降很大程度上被醫療服務需求的快速上升所抵消，這導致以實際醫療支出和大病支出發生率為評價指標的新農合的經濟績效并不顯著。無論如何，我們應該把提交健康績效放在第一位，所謂的新農合經濟績效指標需要被修改或者弱化。

六、政策建議

由于社會改革進程的復雜性，城鄉居民基本醫保一體化的整合與實踐不是一蹴而就的。醫療保障公平的核心問題不但在于財政負擔，更重要的是在有限資源下，實行合并后的效果，對于全民健康保障的水準和對于公平性的提高程度的綜合衡量，其健康保障水準指標需要進一步討論，而公平性也需要更詳細的測度。

1.有限資源配置前提下，深入醫保一體化制度設計向農村地區傾斜。當前，城鄉之間在醫保資源配置、利用及受益方面仍存在較大差距。數據表明，政府對于農村地區的衛生投資還有待提高。目前農村地區的新農合雖然在參保率上達到了98%的高覆蓋率，但事實上保障水平仍處于三項基本醫療保險制度中的最低水平。這就要求在進行城鄉居民基本醫保一體化的制度設計時，需進一步將資源配置的重心向農村地區傾斜。加大財政投入力度、重點支持農村地區基礎醫療衛生機構建設、醫療衛生技術人員的培養，增強農村地區提供衛生保健服務的能力。

2.城鄉醫保一體化要與國家的精準扶貧政策相銜接。城鄉居民基本醫保是社會醫療保障體系中的重要組成部分，但并非全部。除了基本醫療保險之外，城鄉醫療救助、大病醫保補助等更為精準的扶貧扶弱的保障政策也需要盡快與城鄉基本醫療保險制度進行銜接。擴大醫療救助的范圍和救助的內容，盡可能地提高大病醫保的補償封頂線和降低補償的起付線是貧困線上群眾的迫切愿望。

3.構建多元化的醫療保險投入機制。在城鄉居民的醫療保險上，政府是第一責任人，但在強化政府責任和增加財政投入的同時，也必須指出，僅依靠政府的財政投入是無法滿足廣大城鄉居民對醫療保險的龐大需求。因此，需要構建政府、企業、社會、家庭和個人合力的多元醫療保險投入機制，動員更多的社會力量、特別是慈善機構參與城鄉居民的醫療保險工作，重點減輕貧困群體的醫療負擔。