縣級政府醫療衛生支出外部性： 實證估計與策略識別

李一花，喬 敏，費 煒

(1.山東大學經濟學院,山東 濟南 250100；2.浙江省農村信用社聯合社發展規劃處，浙江 杭州 300016)

一、問題的提出與文獻綜述

縣級政府是我國政府組織體系的基礎，縣級財政則是保障基層政府行使職能和有效提供公共品的重要財力支撐。在財政分權體制下，通過提高公共品的供給水平和質量改善，不僅可以吸引資本、勞動力等流動性資源進入本地、從而做大財政收入和解決財政支出壓力；也有利于拉動本地經濟增長，由此取得顯著的政績和晉升激勵。由于縣級政府在提供教育、醫療衛生服務等關鍵公共服務方面負有主要責任，考慮到這一類公共品具有明顯的外部性問題，那么，醫療衛生服務的提供采取什么樣的競爭策略自然成為地方政府支出決策的重要考量。

根據國外的相關文獻研究，財政支出外部性的研究可以分為以下三類：第一類是財政支出的外溢性，即某一政府為提供公共品而安排的財政支出，其效益能夠突破空間上的局限性，直接影響鄰近政府的效用，通過分享額外收益或承擔額外成本進入鄰近政府的福利函數，進而影響其財政支出政策(策略替代)。第二類是財政競爭，即在資源自由流動的情況下，政府為吸引有利于經濟發展的各類稀缺性要素，在納什均衡下財政支出政策相互模仿(策略互補)。這一觀點基于Tiebout的“以腳投票”假說而產生，即居民往往根據自身效用最大化，通過對比各地區的稅收水平和公共環境來選擇最適宜的地區居住，而當政府意識到居民的這一選擇動機時，便會為了防止那些具有稅收創造力的居民流失，在稅收收入的約束下提供力所能及范圍內高效的公共服務，以此形成了政府間公共品供給的爭奪，這為政府間爭奪流動要素的財政競爭理論的形成奠定了基礎。第三類是標尺競爭，即由于信息不對稱，轄區選民并不能確定本地區政府所提供的稅收和公共服務組合是否是最優的，但其他地區的相關信息是可以借鑒，因此選民會將相鄰地區的財政支出決策作為評價標尺來衡量本地區的行為，這會倒逼本地區政府根據相鄰地區的財政支出決策來決定自身行為。

從實證研究來看，國外傾向于運用空間計量方法來估算政府間財政支出反應函數的關系，通過系數的正負及大小來判定政府間財政支出外部性是屬于上述那種類型以及強度。Case、Rosen and Hines(1993)[1]最早將該方法引入這一領域，他們發現美國各州之間財政支出的競爭(模仿)是顯著存在的。Brueckner(1998)[2]研究了美國加利福尼亞州各郡縣財政支出的相互影響，發現政府間財政支出在地理相近和人口狀況相似地區之間存在顯著的模仿，這驗證了Case et al.的結論。Baiker(2005)[3]研究了美國1983～1992年的財政支出數據，發現鄰州的財政支出每增加1美元，本地區的同類支出將同步增加90美分，且這一競爭效應在醫療補助支出上尤為顯著。同樣，基于歐洲政府的數據，實證研究也證實了政府間的財政支出有相互模仿的傾向。Freret(2006)[4]利用1999年法國93個轄區的財政數據進行研究，發現地方政府在社會和健康支出方面，存在顯著的橫向競爭。Ermini and Santolini(2007)[5]則發現意大利的城市總支出、警察支出、道路支出存在顯著的競爭。Helias、Linda and Miguel(2015)[6]研究了葡萄牙278個城市之間財政支出的相互影響程度，同樣支持城市財政支出競爭性的存在。除了上述支持地區間財政支出的競爭(模仿)外，部分學者的研究支持了財政支出的外溢性。Schaltegger and Zemp(2003)[7]基于1992～2001年瑞士的數據發現，地方轄區在公共安全支出上存在顯著的負相關關系，即替代關系。Albert(2006)[8]在對1999年西班牙的地方政府的研究中，發現本地政府將會受益于鄰近地區財政支出的增加，支持了政府間財政支出外溢效應的存在性。與此同時，也有學者研究發現，財政支出的外溢性和模仿效應是同時存在的。Borck、Caliendo和Steiner(2007)[9]利用德國州政府2002年的財政支出數據進行研究，發現科學研究支出、社會福利支出及文化支出存在外溢效應，而行政管理、健康體育娛樂及教育支出則存在明顯的競爭效應。

在我國，邵軍(2007)[10]較早地引入空間計量的方法來檢驗我國政府間財政支出的外部性。他利用我國各省2001～2005年的數據，發現財政總支出和建設支出上的相互競爭是明顯存在的，但教育及科技支出則不存在顯著的競爭效應。盧洪友、龔鋒(2007)[11]利用1997～2005年的省級數據，研究發現競爭效應存在于政府的投入性支出，“攀比效應”體現在消費性支出上，而一般消費性支出則表現為顯著的外溢效應。李永友、沈坤榮(2008)[12]發現2005年后，在經濟建設支出上存在明顯的競爭行為。李濤、周業安(2009)[13]基于 1999～2005 年省級面板數據，發現競爭效應表現在人均財政總支出和行政管理支出上，而人均實際科技支出、教育支出、醫療衛生支出、基本建設支出等存在財政支出外溢。李世剛、尹恒(2012)[14]研究了縣級市基礎教育支出的外部性，發現教育支出存在顯著且穩健的相互替代關系，驗證了財政支出的外溢機制。

綜觀上述文獻，盡管研究政府間財政支出外部性的文獻很多，但對政府醫療衛生支出，尤其是縣級政府醫療衛生支出的外部性研究還較少。而在老齡化進程不斷加速、公眾對醫療衛生支出關注度和需求越來越高的背景下，地方政府間在提供此類公共服務上是如何決策的，政府間存在何種競爭行為，如何規范這種行為，是當前財政研究中亟須回答的問題。

二、縣級政府醫療衛生支出外部性的理論分析

為揭示政府間醫療衛生支出外部性的作用機制，本文做出如下假設：

H1:政府選擇的支出水平，滿足個人從公共服務中獲得的邊際收益之和等于提供這些服務的邊際成本；

H2:轄區內的居民是同質的；

H3:稅收是一次性支付；

H4:政府只提供醫療衛生一種公共服務。

由此，代表性居民的效用函數為：

Ui=Ui(Yi-Ti，Gi，Xi)

(1)

其中，Yi為i縣人均收入水平，Ti為每個居民的稅收負擔，Gi為醫療衛生服務的供給水平，Xi為其他影響居民效用的外生條件向量。

如果公共服務以每個居民的付出的成本計價，那么預算約束為：

Ti≥Gi

(2)

遵循通常的做法，假設政府以居民的效用最大化作為決策的標準，將政府的目標函數設定為(3)式的結構，選擇最優的Ti及Gi使(1)式取最值。那么在居民偏好是非飽和的條件下，(1)式取最大值滿足：

即稅收全部用于支付公共服務的費用，且公共服務支出每增加1單位的邊際效益等于稅后個人收入每增加一單位的邊際效益。

進一步地，在相鄰各縣的醫療衛生支出會影響本地區的醫療衛生支出決策的情況下，(1)式將演變為：

Ui=Ui(Yi-Ti，Gi，Gj，Xi)

(4)

Gj代表通過一定標準(地理相近、經濟發展水平相似等)確定的相鄰地區的人均醫療衛生支出水平。

由此，相鄰各縣在博弈過程中，以納什均衡為策略選擇，i縣的最優選擇仍滿足公式(3)，但同時需要加入Gj的影響。因此，通過對(3)式進行全微分以及條件Ti=Gi，相鄰地區的人均醫療衛生支出對本地區的影響為：

其中，Ci=Yi-Ti，即個人消費。根據最優選擇Gi的二階條件，(5)式右邊的分母為正。因此，Gj對Gi的影響則取決于(5)式右邊分子中的二階偏導數：如果Gj對Gi的影響性強于其對Ci的影響性，說明相鄰各縣的人均醫療衛生支出水平對本縣的醫療衛生支出決策影響更大，那么Gi會隨著Gj的增加而增加；反之，如果相鄰各縣的人均醫療衛生支出對本地區居民的消費水平影響更大，意味著本縣居民的醫療衛生需求可以通過相鄰縣的支出加以滿足，那么Gi會隨著Gj的增加而減少，即本縣政府傾向于通過“搭便車”以享受相鄰地區醫療衛生支出的外溢效應。

因此，Gi與Gj的關系取決于實踐中外部性作用機制的相對強度，這需要實證進行具體回答。

三、縣級政府醫療衛生支出外部性的存在性檢驗

(一)計量模型構建

模型設定如下：

其中，i=1，…，n；t=2009，…，2014；i表示不隨時間變化的異質性因素，it是隨機擾動項。

PT與PHS代表縱向約束變量。其中，PT為轉移支付占財政總收入的比重，這一變量既反映了上級政府的支出決策對縣級政府的影響程度，也反映了縣級政府對上級的依存性，并可以作為財政分權的代理變量；PHS是縣級政府醫療衛生支出占上級政府本級醫療衛生支出的比重，這一變量對縣級政府的影響體現在兩個方面，一方面縣級政府可能因為上級政府的決策導向性而與上級政府在行為上保持一致，另一方面可能因為上級政府增加醫療衛生投入而相應減少本級支出，以控制本級預算。

X為控制變量，根據現有文獻的通行做法，主要分為以下三類：一是縣域經濟變量，包括人均地區生產總值(PGDP)和第三產業比重(PTI)；二是縣域財政變量，包括人均財政收入(PF)、稅收努力程度(TP)和財政供養人口比重(FP)；三是人口結構變量，包括人口密度(PD)和農村人口比重(PU)。

(二)權重矩陣設計

首先，記地理相鄰權重矩陣Wd，以考察地理因素的重要性。由于山東省各縣的面積并不大，且交通及通信技術迅速發展，政府醫療衛生支出外部性的輻射范圍不再局限于地理上有共同邊界的縣之間。因此，本文選擇20km作為判斷標準，即按照各縣的經緯度坐標計算任意兩縣間的距離，若距離小于等于20km，記為相鄰，矩陣中的權重設為兩縣之間距離的倒數；反之，權重設為0。可見，在這一矩陣下，與本縣距離越近被賦予的權重越大，反之，則越小。具體元素定義為：

其次，記行政相鄰權重矩陣Wx，以考察行政關系的重要性。如前所述，由于隸屬于同一地級市的各縣在官員晉升上會構成競爭對手關系，而且經常共同參加上級政府組織的會議及活動，彼此之間比較了解。因此，對隸屬于同一地級市的鄰縣賦予相同的權重，構建行政相鄰權重矩陣，其元素定義為：

同時，記經濟權重矩陣We，以考察經濟發展水平的重要性。為了爭奪勞動力等流動性資源實現GDP快速增長，從而更快地實現政治上的晉升，其財政決策也可能傾向于同市內經濟發展水平相近但地理距離較遠的縣一致，而并非與經濟發展水平較大而地理距離相距較近的城市一致，因此，其元素定義為：

其中，PGDPi表示i縣的人均生產總值在樣本時間段的均值，Si表示i縣所屬的地級市內所有縣的1/|MPGDPi-MPGDPj|數值的和。可見，同一地級市內，經濟發展水平越相近的地區被賦予的權重越大，反之，則越小。

為更好地避免本文在設定空間矩陣時的主觀隨意性、強調估計結果的穩健性，本文構建嵌套矩陣如下：

W(ρ)=(1-ρ)Wd+ρWx

W(τ)=(1-τ)Wd+τWe

W(ρ)和W(τ)分別為“地理+行政”嵌套矩陣和“地理+經濟”嵌套矩陣。其中，ρ∈[0，1]，τ∈[0，1]，ρ的取值越靠近于0，說明空間權重越是與地理距離毗鄰有關，ρ的取值越靠近于1，表示空間權重矩陣越接近行政上的一致；同理，τ的取值越接近于0，表示權重越是與地理距離毗鄰有關，τ的取值越接近于1，表示權重越接近于經濟發展水平相近。

(三)數據選擇與描述性統計

本文實證分析的范圍為山東省的縣和縣級市，不包括地級市以上的轄區，如無特殊說明，本文依據2009～2014年各年《中國縣(市)社會經濟統計年鑒》《山東省統計年鑒》以及《山東省公共財政收支及平衡情況表》選取財政數據和社會經濟數據，部分缺失的數據采用插值法補齊；各縣的經緯度坐標數據來源于國家基礎地理信息系統網站。

此外，所有以貨幣計量的指標，平減處理以2002的指數為依據，縣級層面的平減指數由于尚未正式統一公布，因此名義/實際的調整以所在省每年的GDP平減指數為標準，以避免最終結果受到價格指數變動的影響。變量的描述性統計見表1。

表1 變量的描述性統計量

(四)實證結果分析

為驗證縣級政府間醫療衛生支出外部性的存在及交互影響的強弱，我們對模型(1)進行實證檢驗。鑒于面板數據中常常遇見的非線性相關、分平穩序列等問題，除去解釋變量和被解釋變量中的百分比變量，均調整為自然對數的形式。另外，取控制變量的滯后一期值作為工具變量，以解決解釋變量可能存在的內生性問題。

本文將利用極大似然估計法(MLE)進行回歸，并用STATSA12.0完成模型估算。最終，將ρ和τ在0，0.25，0.5，0.75，1下的參數估計值、擬合優度等匯報如下。

表2 “地理+行政”嵌套矩陣的MLE估計結果(N=450)

注：*** 、** 、*分別表示1%、5%和10%的顯著性水平，括號中為標準差。下同。

表3 “地理+經濟”嵌套矩陣的MLE估計結果(N=450)

由表2和表3的檢驗結果顯示，所有的AR(1)檢驗顯著而AR(2)不顯著，表明一階差分方程中的殘差項不存在自相關，說明MLE滿足模型要求。同時，結合F檢驗排除了回歸系數聯合為零的原假設，說明MLE對該空間動態模型的估計結果良好。

本文回歸分析以山東省相關數據為例，并得出如下結論：根據γ及δ的大小及顯著性變化，我們可以發現某一縣級政府的醫療衛生支出決策同時受到地理相鄰、同一行政隸屬以及經濟發展水平相近縣的影響，但是作用機制有所不同：首先，同一行政隸屬以及經濟發展水平相近的縣傾向于對本縣同期的醫療衛生支出決策產生影響，作用機制為醫療衛生支出模仿。同期空間效應系數γ在“地理+行政”與“地理+經濟”嵌套矩陣中均表現為在ρ=0和τ=0時，雖小于0但不顯著，而隨著ρ和τ逐漸增大(逐漸趨向行政相鄰權重矩陣和經濟權重矩陣)，γ逐漸增大為正且顯著性逐漸增強，即出于爭奪流動資源或政治晉升的需要，在醫療衛生支出決策上表現出同增或同減的一致性。值得注意的是，在兩類嵌套矩陣中，γ的取值均較小，例如，當ρ=1時，同一地級市內其他縣平均的人均政府醫療衛生支出上升1個百分點，本縣人均政府醫療衛生支出將上升0.121個百分點；當τ=1時，經濟發展水平相近縣加權平均的人均政府醫療衛生支出上升1個百分點，本縣的人均政府醫療衛生支出將上升0.124個百分點。這主要是因為政府醫療衛生支出在短期內對經濟的直接推動作用有限，且不是政治考核的主要內容，因此各縣大多以其他縣的決策為參考，采取“向對手看齊”的策略，既稍稍展現出“慷慨”以吸引勞動力、投資者等流動性資源，又不會在政治考核中出現“瑕疵”。其次，地理相鄰的縣傾向于影響本縣下一期的醫療衛生支出決策，作用機制為醫療衛生支出外溢。跨期空間效應系數δ當ρ=0和τ=0時，δ為負且顯著，而隨之ρ和τ逐漸增大，δ的絕對值逐漸減小且變得不再顯著。這意味著若地理相鄰縣本期增加醫療衛生支出，由于公共服務的外部性，下一期本縣將會通過“搭便車”而相應減少醫療衛生支出，以平衡、節約預算。另外，“地理+行政”矩陣中的γ值大于“地理+經濟”中的γ值，說明在醫療衛生支出決策上，隸屬于同一地級市的縣之間，相較于經濟發展水平相近的縣，在競爭上更加激烈。且兩類嵌套矩陣中，δ的絕對值大于γ，這也在一個側面反映出當前基層財政的困境，平衡預算以合理安排基礎設施建設、教育等各項支出，已成為基層財政工作的重要考量。

在縱向約束變量上，上級政府的轉移支付和醫療衛生支出對縣本級的醫療衛生支出決策產生的影響不一。一方面，θ的符號為正且具有統計上的顯著性，說明隨著一般性轉移支付比重的提高，縣級政府擁有了更大的行政管理自主權和公共資源配置權，由各縣自主配置財政資金能夠導致醫療衛生支出的進一步加大；另一方面，σ的系數為負且顯著，說明隨著上級醫療衛生支出的增加，縣本級政府投資于醫療衛生的積極性將降低，尤其是在本級的預算約束下，本級政府將傾向于減少醫療衛生支出。

控制變量的計量結果與預期基本一致：人均地區生產總值(PGDP)與第三產業占比(PTI)對本縣人均政府醫療衛生支出的影響顯著為正，這說明經濟發展水平越高，本縣對醫療衛生方面的投入越重視。在縣域財政變量上，人均財政收入(PF)對本縣人均醫療衛生支出的影響顯著為正，人均財政收入每上升1個百分點，人均醫療衛生支出將上升約0.400個百分點；然而，隨著財政供養人口(FP)的增加，財政負擔加重，面臨來自就業、教育等方面的壓力，人均政府醫療衛生支出將會下降；而稅收努力程度(TP)對本縣人均醫療衛生支出的影響雖為正，但是并不顯著，這可能與縣級政府在稅收征管上的權力著實有限相關。在人口結構變量上，人口密度(PD)對本縣人均政府醫療衛生支出表現出較為顯著的負向影響，可見規模經濟有效節約了縣級政府的醫療衛生支出；而農村人口占比(PU)在90%的置信水平上為負，說明在農村人口較多的縣區，政府可能將更多的精力投放于經濟建設，對醫療衛生等服務的重視不足。

四、縣級政府醫療衛生支出外部性的類型識別

(一)識別支出外部性的方法

2012年9月，部分行業的“營改增”試點在山東推開。營業稅作為地方的主體稅種，尤其是建筑業也在納稅范圍之內，在縣級財政中占有重要地位，由此，本文認為：如果各縣之間確實存在爭奪流動性資源的財政競爭，那么“營改增”改革就會打破原有的縣級政府之間的均衡關系，支出競爭效應的強度在改革前后也會發生相應變化。

(二)識別“自上而下”標尺競爭效應的方法

在國外文獻中，存在利用政治制度的相關特征(如選舉制度)來檢驗標尺競爭的文獻，而對于我國的政治體制，國家權力機關——各級人民代表大會除了負責審查和批準本行政區域內的國民經濟和社會發展計劃、預決算外，還負責選舉和任免縣長、副縣長等各級政府官員。

因此，本文認為，若我國縣級政府間的財政支出策略性行為的強度在新一屆人大召開的年份確實發生變化，則說明 “自上而下”的標尺競爭效應在我國是顯著存在的。

(三)模型設定及說明

根據上文的分析與方法，我們將前述模型修改如下：

+σDum2013+δXit+εi+μit

(7)

包含縱向約束變量在內的所有控制變量的含義、計算方法以及數據來源、處理方式與模型(1)一致。由于只對外部性進行識別，所以本部分直接取ρ=1、τ=1，即在行政相鄰權重矩陣和經濟權重矩陣下對模型進行回歸。

(四)實證結果分析

為解決面板數據中可能存在的非平穩序列、非線性相關等問題，對變量中的非百分比、啞變量的變量調整為自然對數的形式，并采用滯后一期值作為工具變量。

表6 醫療衛生支出競爭性影響機制的MLE回歸結果(N=450)

續表

由表6的結果，根據LM-LAG檢驗和LM-ERR檢驗，在LM-LAG與LM-ERR均顯著的前提下，Robust LM-LAG統計量大于Robust LM-ERR統計量，所以我們選擇的空間滯后模型是有效的。

在本部分中，為識別支出外部性的類型，我們將主要關注兩個交互項的系數與顯著性。首先，在行政相鄰權重矩陣與經濟權重矩陣下，用來識別財政外部性效應的交互項系數?均在1%的顯著性水平下為正，說明在2012年“營改增”改革之后，縣級政府之間的競爭性強度確實發生了顯著的變化，且變化方向為正，即加劇了各縣之間爭奪流動性資源的財政競爭。同時，經濟矩陣下的?值明顯大于行政矩陣下的?，這說明財政競爭在同市經濟發展水平相近的各縣之間更為激烈。

其次，在兩種權重矩陣下，用于識別“自上而下”標尺競爭的交互項系數φ為正且顯著，說明新一屆人大的召開加強了各縣之間的財政支出競爭，縣級政府之間確實存在“自上而下”的標尺競爭。同時，行政相鄰權重矩陣和經濟權重矩陣下φ值的大小并無顯著區別，可見在縣級政府之間，無論經濟發展水平強弱，晉升激勵使得各縣官員均在緊張的博弈之中。另外，無論是行政矩陣還是經濟矩陣，φ均大于?，這意味著在縣級政府之間，盡管影響支出競爭的兩種機制均在發揮作用，但基于上級政府經濟績效評價的“自上而下”的標尺競爭的強度是高于爭奪流動性資源的財政競爭的。可見，在縣級政府醫療衛生支出外部性的影響機制中，財政競爭與“自上而下”的標尺競爭是同時存在的，而“自上而下”的標尺競爭作用力度更強，這也與上一部分中，“地理+行政”矩陣中的γ值大于“地理+經濟”矩陣中的γ值得表現相一致。

五、結論與政策建議

(一)結論

在財政分權體制下，我國醫療衛生的支出責任不斷下沉，地方政府尤其是縣級政府的支出責任較重，在此背景下，本文的實證研究發現，以爭奪流動性資源為目的的財政競爭與以謀求政治晉升為目的的“自上而下”的標尺競爭在縣級政府層面同時存在。這一方面說明，當前財政支出競爭的范圍已從經濟建設等硬性公共品的提供逐漸擴大到醫療衛生支出等軟性公共品領域，同時也意味著，在全面財政競爭的形勢下，縣級政府的財政支出壓力將進一步加大，這勢必會驅使基層政府利用一切渠道籌資，從而加劇融資風險。從縱向政府間關系上看，上級政府的轉移支付會激勵地方政府擴大醫療衛生服務的投入；同時，上級醫療衛生支出的擴大將對縣級政府的支出決策產生替代效應，這說明利用好上級轉移支付和規范醫療衛生服務事權的劃分對基層財政行為具有重要意義。

(二)政策建議

第一，完善地方官員政績考核制度，規范“標尺競爭”。完善地方官員政績考核制度，應淡化目前單一的經濟指標占主導的業績考核標準，建立多元化的考核機制，逐步將縣(市)級政府公共服務體系的效率水平、環境發展狀況及社會公平程度等納入政府官員的考核之列，尤其是對政府醫療衛生支出，不僅僅要強調投入的數量，更要重視投入的效率，避免重復建設等問題；同時，通過實行問責制和“一票否決”制將這些指標“硬約束化”，建立績效審計機制，加強對醫療衛生等民生支出經濟性和效率性的核查，從而提高政府的重視程度和施政水平，通過制定合理的競爭規則，遏制政府短期化行為。另外，在完善多元化評價指標的同時，還需實現評價主體的多元化，將群眾代表、企業代表及其他市場主體均納入對政府的評價中來，形成“自下而上”的評價監督機制，充分尊重民意、擴大民主，規范地方政府支出競爭的秩序。

第二，完善各級政府間醫療衛生支出責任劃分，減輕縣級政府的財政壓力。根據醫療衛生支出外部性的特征和空間范圍，合理劃分各級政府的事權和支出責任。具體來說，中央應主要負責衛生基本服務(如計劃免疫、傳染病控制等)，重大的基礎性醫學科研活動，重大醫療衛生項目、醫療衛生計劃、設施的基本建設費用等外部性強、信息復雜程度高的支出責任；省級政府需要負責一般性的地方性疾病和傳染病的預防、省級醫院及衛生機構的運行與管理以及省級基本醫療保險基金收支缺口補助等外部性和信息復雜程度中等的支出責任；而市縣級政府則需承擔本地區的社區衛生建設、婦幼保健、社區醫療服務運行與管理、突發性公共衛生事件應急處理等外部性范圍小、信息復雜程度較低的支出責任。同時，應將各級政府醫療衛生支出的事權與支出責任以制度或法律的形式嚴格確定下來，建立分工協作、科學合理的公共服務共享與分擔機制，實現將政府間醫療衛生支出的外部性納入制度框架之內，營造地區間協調有序的競爭、合作關系。

第三，建立科學有效的轉移支付制度，加大財力保障力度。一方面，上級政府應以實現公共服務均等化目標為原則，根據各縣的實際發展水平和現實需要，合理分配轉移支付資金，尤其是要綜合考慮地區人口、公共服務需求水平等因素，確定轉移支付額度，使轉移支付能夠更加公平、合理、透明。 另一方面，要進一步提高轉移支付使用的透明度，加強對縣級財政預算的監督與管理，切實保證轉移支付資金在醫療衛生的優先支出并提高使用效率，從而進一步發揮轉移支付的激勵和約束作用。

第四，加強對地方政府融資舉債行為的監管。一方面，充分利用特許經營、PPP、政府購買服務、鼓勵私人創辦醫療衛生服務等多種方式，加大醫療衛生服務的供給力度；另一方面，應加強對政府融資行為的監管，防范地方融資行為的扭曲，包括PPP變相舉債、融資平臺死灰復燃等行為，確保縣級政府間的財政支出競爭在合理的范圍內發揮正效應。

第五，加強地區間合作，實現地區間經濟優勢互補與協調發展。一方面，上級政府應通過制定相關政策等方式積極引導資源稟賦相似、地理距離相近的縣(市)開展經濟合作，尤其是在提供跨區域的、大型的、全局性的公共設施或服務上的合作，如醫療衛生基礎設施等，以充分發揮資源稟賦相似縣的規模經濟效應，防范各縣為爭奪上級資源而惡性競爭，促進資源的流動。另一方面，具有不同比較優勢的鄰近地區應積極開展優勢互補、加強合作，尤其是經濟發展水平較高的縣應建立利益協商與補償機制，充分發揮其對周邊各縣的經濟帶動效應，防止要素流動壁壘的擴大和新壁壘的出現，促進區域一體化發展。加強區域的聯動合作，對尋求政府間最佳的策略互動方式、有效發揮財政支出外部性的正效應、最終實現地區間經濟的共贏具有重要意義。