中藥學專業方劑學麻黃湯案例教學設計※

覃容貴 羅忠圣 徐昌艷 李相陵 范菊娣

（1 貴州醫科大學藥學院，貴州 貴陽 550025；2 貴州省中國科學院天然產物化學重點實驗室，貴州 貴陽 550014）

方劑學是研究和闡明治法與方劑的理論及其臨床運用的一門學科，是聯系基礎和臨床的橋梁學科，是中醫學專業學生臨床治療疾病的必備工具。但是，對中藥學專業的學生而言，方劑學只是一門考查課。雖然是考查課，卻也不可或缺。方劑是中醫藥的特色和優勢所在，古人云：“用藥如用兵”，方劑通過藥物的合理組織，調其偏性，制其毒性，發揮相輔相成或相反相成的綜合作用，取得良好的臨床療效。中藥學專業學生只有學好方劑學，才能體會在中醫理論體系指導下的中醫理法方藥、辨證施治的思維方式，并建立中醫藥知識體系，促進方劑學知識體系與其它中藥方向學科的串聯、融會。

由于中藥學專業學生對中醫基礎理論知識學習深度不足，沒有中醫診斷學等后續臨床專業課程的學習，學生雖然有濃厚的興趣，僅憑中藥學專業基礎知識的學習，難以理解方劑學方解中對病機、治法的分析，老師也感覺授課吃力。本教學設計旨在初期循序漸進地進行案例教學，先引導學生掌握一些中醫常見疾病的辨證和病機知識，逐步過渡到案例討論式教學，以期達到中藥學專業學生醫藥兼通，能指導臨床用藥的教學目的?？紤]到中藥學專業學生中醫基礎理論、中醫診斷學知識的缺乏，在實施案例教學法的初期采用引入式、注解驗證式進行。本設計以《傷寒論》經典名方麻黃湯為例，探討解表劑的案例教學設計。

1 展示方劑組成

按教材要求采用PPT展示方劑的組方藥材和劑量，并補充藥材圖片，以加深學生對組方藥材的印象，復習《中藥學》藥材內容，也為后期學習《中藥鑒定學》打基礎。

麻黃湯的組成如下：麻黃（去節），三兩（9 g）桂枝（去皮），二兩（6 g） 杏仁（去皮尖），七十個（6 g） 甘草 （炙），一兩 （3 g）。

2 闡明方劑的主治證及病機

2.1 闡明方劑的主治證 教材選用方劑均為經典方和常用方，原書記載和名家方論選錄中對方劑的主治有簡潔精要的敘述，因此可采用原書主治和名家方論引入方劑主治證，既加深學生對方劑主治證的理解，又能帶領學生領略傳統中醫藥文化之美，激發學生對傳統中醫藥文化的熱愛。麻黃湯功用發汗解表，宣肺平喘。主治外感風寒表實證。癥見惡寒發熱，頭身疼痛，無汗而喘，舌苔薄白，脈浮緊。麻黃湯源于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，原書主治為“太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”“太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解。表證仍在，此當發其汗.......麻黃湯主之?！盵1]以上描述言簡意賅，一語中的，非常適合學生學習，還有利于學生記憶方劑主治證。

2.2 分析方劑主治證的病機 教材方解中均有一段簡單的病機闡釋，如麻黃湯方解：“本方證為外感風寒，肺氣失宣所致。風寒之邪外襲肌表，使衛陽被遏，腠理閉塞，營陰郁滯，經脈不通，故見惡寒、發熱、無汗、頭身痛；肺主氣屬衛，外合皮毛，寒邪外束于表，影響肺氣的宣肅下行，則上逆為喘；舌苔薄白，脈浮緊皆是風寒襲表的反映。治當發汗解表，宣肺平喘?！盵1]因為過于簡短，學生往往理解困難，即便能理解，也偏于粗淺。從課程設置來看，本院中藥學專業方劑學開設于大二下學期，學生之前僅學過中醫基礎理論和中藥學兩門專業基礎課，54學時的中醫基礎理論學習也只是走馬觀花，粗淺認識中醫四診及辨證，中醫辨證施治的思維體系尚未形成，因此學生普遍對方劑學中病機的學習感覺比較困難。在方劑學的教學中實施案例教學的目的是達到中藥學專業學生醫藥兼通，指導臨床用藥，所以必須加強教學中的病機分析和常見病的辨證知識的惡補。在麻黃湯的教學中，將詳細講授麻黃湯證（外感風寒表實證）的病機及相應的臨床表現，使學生能抓住臨床辨證要點，明白其成因。

對于麻黃湯證的病機，名老中醫劉渡舟老先生有非常精要到位的解析，教學設計中直接采用劉老對麻黃湯證的闡釋，既能加強教師對中醫經典的學習，又能提高學生的學習效果。麻黃湯證癥見惡寒發熱，頭身疼痛，無汗而喘，舌苔薄白，脈浮緊。寒邪屬陰，最傷陽氣，衛陽之氣被傷，衛外失護，衛氣不能正常地溫煦肌表，所以惡寒的癥狀就很突出。傷寒，寒邪閉郁衛陽之氣，不得宣泄，閉郁到一定程度發熱。寒性凜冽，可由衛透營，既外閉衛陽，又內傷營血。寒性凝滯、收引，主痛。寒邪襲表，營血運行不暢，經脈筋肉拘緊，故見諸痛癥。太陽傷寒營衛俱傷，加之寒性收引，能使營衛氣血凝滯，所以會有身體疼痛。頭項、腰脊是太陽經脈循行之處，寒傷太陽，經輸不利，故頭項強痛，腰脊疼痛。正如《靈樞·經脈》所說：“膀胱足太陽之脈，是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛腰似折。”筋主束骨而利機關，太陽“主筋所生病”，故太陽感寒則身疼，骨節疼痛。寒主收引閉斂，可閉塞全身毛竅腠理，故見無汗。肺合皮毛而主表，表閉無汗，影響肺氣的宣發，故作喘。“無汗而喘”既提出了兩個單獨的證候，同時也揭示了無汗與喘的因果關系。傷寒的脈是脈見浮緊，浮主太陽之表。緊主三種病，一是主寒，傷寒應該脈見緊；二是主痛，傷寒有渾身疼痛，“頭疼，身疼，腰疼，骨節疼痛”，更是以疼為主的，應該脈見緊；三是主實，“邪氣盛則實”，傷寒符合這一特點，應該脈見緊[2]。

3 方藥解讀

3.1 詮釋用藥要點 以中藥藥性理論及功效為基礎，針對主治證講授方劑的治法和用藥要點。闡明方劑中君臣佐使關系，重點講授其中的常用經典配伍，貫穿中醫整體觀、辨證施治等思維體系和理念，培養中醫藥思維方式。中醫診療過程是依據中醫藥理論，通過四診對患者的健康狀態和病變的本質進行辨識，并對所患病、證作出概括性判斷，最后進行處方治療。古人云：“用藥如用兵”，方劑是針對病證組方用藥，每一味藥在方劑中的地位和作用至關重要，因此授課過程中需要清晰分析各味藥所針對的病機和藥物間的配伍意義，才能讓學生透徹理解方劑的用藥要點，感受經典方劑“增一分則多，減一分則少”的精要之美。

方解部分在方劑學教材中有詳細闡釋，可沿教材思路進行教學，理清方劑中君臣佐使關系。麻黃湯方中麻黃苦辛性溫，歸肺與膀胱經，善開腠發汗，祛在表之風寒；宣肺平喘，開閉郁之肺氣，故本方用以為君藥。由于本方證屬衛郁營滯，單用麻黃發汗，只能解衛氣之閉郁，所以又用透營達衛的桂枝為臣藥，解肌發表，溫通經脈，既助麻黃解表，使發汗之力倍增；又暢行營陰，使疼痛之癥得解。二藥相須為用，是辛溫發汗的常用組合。杏仁降利肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，以恢復肺氣之宣降，加強宣肺平喘之功，是為宣降肺氣的常用組合，為佐藥。炙甘草既能調和麻、杏之宣降，又能緩和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致過猛而耗傷正氣，是使藥而兼佐藥之用。四藥配伍，表寒得散，營衛得通，肺氣得宣，則諸癥可愈。

3.2 剖析方藥配伍 中藥配伍的“七情”與方劑治療復雜病情，增強療效，減少毒副作用密切相關，方劑中相須、相使、相畏、相殺配伍較為常見。歷代醫家都十分重視中藥的配伍，通過剖析方劑中的配伍關系，能讓學生充分重視藥對配伍用藥經驗，掌握中醫遣方用藥組方規律，并鞏固中藥學基本知識。

麻黃與桂枝，屬于相須配伍，辛溫發汗，開腠暢營，溫肺散寒；麻黃與杏仁，屬于相使配伍，麻黃治咳喘偏于宣散，杏仁治咳喘偏于肅降；麻黃與甘草，屬于相反相使配伍，相反者，麻黃宣發，甘草補益，相使者，甘草助麻黃宣肺益肺，麻黃助甘草化痰祛痰；杏仁與甘草，屬于相使配伍，益肺降逆；桂枝與甘草，屬于相使配伍，辛甘益氣溫通。

3.3 理解加減變化 《方劑學》教材中的加減變化多為在主證主病不變的情況下的一些隨癥加減，治療一些兼病兼證，不可因藥味的加減而改變方劑的基本結構組成。麻黃湯證若喘急胸悶、咳嗽痰多、表證不甚者，去桂枝，加蘇子、半夏以化痰止咳平喘。若鼻塞、流涕重者，加蒼耳子、辛夷以宣通鼻竅。若夾濕邪而兼見骨節酸痛，加蒼術、薏苡仁以祛風除濕。兼里熱之煩躁、口干，酌加石膏、黃芩以清瀉郁熱[3]。

3.4 強調使用注意 使用注意相當于方劑的禁忌癥。近年來中醫藥的醫療保健作用被大眾廣泛認可，但是由于西醫生缺乏中醫辨證知識，患者自行用藥等造成中藥、中成藥濫用，出現很多毒副作用和不良反應。方劑針對特定的證，臨床用之得當，可以治療或糾正疾病所表現出來的癥狀；若使用不當，則可能反助病勢，加重疾病或導致新的病癥。所以，使用注意也是要特別強調的內容。使用注意是方劑功效作用的延伸，對某些特殊體質、病癥禁用，與中藥證候用藥禁忌有關。

麻黃湯為辛溫發汗之峻劑，故《傷寒論》對“瘡家”“淋家”“衄家”“亡血家”，以及外感表虛自汗、血虛而脈兼“尺中遲”、誤下而見“身重心悸”等，雖有表寒證，亦皆禁用。麻黃湯藥味雖少，但發汗力強，不可過服，否則，汗出過多必傷人正氣。正如柯琴指出：“此乃純陽之劑，過于發散，如單刀直入之將，投之恰當，一戰成功。不當則不戢而召禍。故用之發表，可一而不可再?！保ā秱畞硖K集·傷寒附翼》卷上）

4 案例選擇

案例是整個教學過程的載體和依托，直接決定案例教學的成敗。在方劑學案例選擇上，盡量精選中醫學中名師大家經典案例。入選案例首先要求來源真實，難度適中，需要用合方治療的伴兼病兼癥的復雜案例會加大學生理解的難度，同時沖淡主題方劑的講授，導致重點不突出。其次，要求案例信息充足，主癥突出并相對典型。在實施案例教學之初，學生基本的中醫臨床知識匱乏，采用案例引入式或案例驗證注解式教學法進行教學。引入式教學指教師在講授方劑前先向學生展示案例，然后分析太陽傷寒麻黃湯證的病機，針對病機引入麻黃湯的組成及用藥要點，分析其中用藥要點和配伍關系，最后進行方證對應的解析。驗證注解式教學指教師先講授方劑的理法方藥，然后進行典型案例的分析說明，以加深學生對方劑的體會和理解。無論是哪一種方式，都必須在教學中惡補中醫臨床辨證基礎知識，為達到學生醫藥兼通，指導臨床用藥奠定基礎。精選案例如下。

案1陳某，男，24歲。初診時間1965年10月9日：昨天打籃球后用涼水洗澡，今早感惡寒身熱（體溫38.6℃）、無汗、頭痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白、脈浮緊。此屬太陽表實證，治以發汗解表，予麻黃湯。麻黃三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢，杏仁三錢。結果：上藥急煎即服，并加蓋棉被得微汗出，熱漸退，未再服藥，調養2天自愈[1]。本案患者有感寒受涼史，并見惡寒身熱、無汗、頭痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白、脈浮緊等，乃典型的風寒表實證，故予麻黃湯治之則愈。

此案中患者為青壯年，無內傷雜病，病因單純——感寒受涼，因而太陽傷寒表實證癥狀表現突出，辨證簡單，易于判斷，用方即為麻黃湯原方，并無加減變化?？捎糜谝胧浇虒W，分析太陽傷寒表實證的病因病機分析。這類案例在日常生活中多發，容易吸引學生注意力，引發學生學習興趣，培養學生在日常學習中應用中藥的習慣，從而加強學生的專業熱情，增強主動學習意識。

案2余友沈鏡芙之房客某君，12月起，即患傷寒，因貧無力延醫，延至1月之久，沈先生傷其遇，乃代延余義務診治。察其脈浮緊，頭痛，惡寒，發熱不甚，據云初得病時即如是。因予麻黃6 g，桂枝6 g，杏仁9 g，甘草3 g。又因其病久胃氣弱也，囑自加生姜3片，紅棗2枚，急煎熱服，蓋被而臥。果一刻后，其疾若失。本案患病雖然已有1月之久，但癥見惡寒重、發熱輕、頭痛、脈浮緊，說明風寒表證仍在，尚未傳變，故仍以麻黃湯發汗解表[4]。

此案中患者病情稍微復雜一些，同為風寒表證，但患者體質虛寒，病程較長，好在寒邪尚未入里化熱，所以表證癥狀也較為典型。因患者病久胃弱，用方稍作加減，加姜棗振奮胃氣，補益脾胃，亦有扶正祛邪之意。本案稍有難度，但并不是很復雜，只是簡單加減，可用于驗證注解式教學中，讓學生理解“久病必虛”之理，明白扶正祛邪，雙管齊下，使正旺邪出的綜合治法。

案3王某，男，42歲。患者于昨夜發熱，體溫38.90℃，今晨來診仍發熱，頭痛，頸項強直，肢體酸楚而痛，流清涕，心煩欲嘔，食減而不渴，脈浮緊，舌苔薄白。麻黃湯加味主之。藥物組成：麻黃6 g，桂枝10 g，杏仁10 g，法半夏6 g，防風6 g，甘草6 g，生姜3片。囑溫服而臥，取汗自愈。殊料病人家屬畏忌麻黃一藥之溫，恐燥熱傷津，自行將藥中麻黃減除，服一碗，未得汗，見其煩躁，熱勢反增，體溫升至39.7℃，繼服第二碗，則頭痛如裂，身痛如被杖，惡寒較昨日更甚，疑為藥不對癥，急視之，脈來浮緊急，苔白膩，呼痛呻吟，雖言失治，幸喜表寒證型未變，仍用原方，服藥兩次后，溫服而臥，稍頃汗出熱退，表邪解，脈靜身涼而愈[4]。

本案以風寒束表為主，兼有胃失和降，治當發汗解表，和胃降逆，故用麻黃湯加防風解表散風，輔以法夏、生姜降逆和胃。臨證時只要辨證準確，用量得當，則不必多慮藥物之峻烈。若醫者、患者畏用麻、桂之辛溫，當用不用，輕者無效，延誤治療，重者則生變證。

此案患者病情較為復雜，既有風寒束表，又有胃失和降，同時因為患者家屬錯用，導致病情加劇。此案有兩個重點，一是麻黃湯加減的依據，病人頭痛，頸項強直，肢體酸楚而痛，說明表證較重，加防風解表散風，增強麻桂辛溫解表之力；病人胃失和降，加法夏、生姜降逆和胃。通過分析加減運用讓學生理解在主病、主證不變的前提下，隨癥加減更能適應病情變化的需要。二是患者家屬自行減除麻黃湯君藥麻黃后，患者出現病情加重的情況，一碗體溫急升，二碗頭痛如裂，身痛如被杖，桂枝辛溫助熱，發汗解閉郁之力弱，失去君藥麻黃發汗解表的主導作用后，導致患者體溫因桂枝助熱不降反升，表郁不得解。通過分析錯用后的病情變化讓學生理解方中君藥的重要地位和作用，明白病情變化的機理，說明方劑的證候禁忌。

5 麻黃湯方證對應小結

通過典型案例分析，強化麻黃湯的適應征、麻黃湯證的病機和臨床表現，加強學生對太陽傷寒表實證的理解，以便于在實踐中學會識證和辨證，因而能夠正確指導臨床用藥。中藥學專業的學生畢業后沒有處方權，臨床課程學習不足，他們不需要也沒有必要按中醫學專業的要求嚴格四診合參準確辨證施治。但是，掌握基本的中醫理論、辨證知識對于臨床用藥的把關、指導、推薦乃至中藥新藥的研究開發絕對是不無裨益的。我們采用案例教學法的目的是使學生通過案例學習懂中醫精中藥，案例分析教會學生懂得太陽傷寒表實證的病機和典型臨床表現，但授課的重點仍在于藥證對應，闡明用藥要點，解析方藥配伍，將理法方藥融為一體，全面掌握方劑，做到既能知方、懂方，更會用方。因此，案例分析后要進行方證對應分析小結，重點仍落在方藥上，這是有別于中醫學專業方劑學教學之處。

同時還能培養學生的挑戰性或批判性思維能力，促進方劑學知識體系與其它中藥方向學科的串聯、融會，使學生較好地將方劑學知識運用于藥物制劑、藥物分析、植物化學、藥品營銷等科目的學習及今后的新藥研究和成藥生產等工作中，同時教師的邏輯分析能力、綜合判斷能力及推理論證能力均可在篩選、講解病案中潛移默化地得到鍛煉與升華，形成教學相長的良性教學循環。

[1]鄧中甲.方劑學[M].北京：中國中醫藥出版社，2010:30.

[2]王慶國.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛生出版社，2007：54-55,

[3]王付.學用麻黃湯及其衍生方的思考與探索[J].中醫藥通報，2013，12（3）:15-17.

[4]連建偉，李翼.方劑學案例版[M].北京：科學出版社，2007:1.