趙杰主任醫(yī)師治療糖尿病經(jīng)驗舉隅

趙利婷 趙 杰 趙建平 董惠潔 賈文魁

（1 山西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2015級，山西 太原 030024；2 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名中醫(yī)工作室，山西 太原 030001）

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation，IDF）公布的糖尿病地圖顯示:2014年全世界有3.87億糖尿病患者。其中在高收入國家，2型糖尿病占85%～95%；在中等收入和低收入國家可能更高。預(yù)計到2035年，糖尿病患病人數(shù)將增長55%，達(dá)到6億。因糖尿病死亡人數(shù)和醫(yī)療費用支出日益增加，糖尿病疾病負(fù)擔(dān)日趨嚴(yán)重[1]。糖尿病是一種由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病的急性并發(fā)癥有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒及低血糖等。慢性并發(fā)癥的主要表現(xiàn)：糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病性腎病，糖尿病神經(jīng)病變，反復(fù)的感染，糖尿足等。患者自己都知道糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病的并發(fā)癥，血糖的控制也是非常困難的。在西醫(yī)上主要的治療方法是：健康教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動治療、病情監(jiān)測及藥物治療。現(xiàn)在使用的降糖藥物有：磺脲類（格列美脲、格列吡嗪等）、苯甲酸衍生物類（瑞格列奈等）、DPP-4抑制劑（西格列汀，沙格列汀等）、雙胍類（二甲雙胍）、噻唑烷二酮類（吡格列酮、羅格列酮等）、α葡萄糖苷酶的抑制劑（阿卡波糖）、SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈）、胰島素。盡管治療糖尿病的西醫(yī)方法很多，但仍不能阻滯糖尿病發(fā)展，對于并發(fā)癥的治療手段也很有限[2]，基于此，探索應(yīng)用中醫(yī)方法治療糖尿病的探索尤為重要。

糖尿病中醫(yī)可歸屬于“消渴”。在《金匱要略》—消渴小便不利淋病脈證病治第十三，脈證九條，所涉及方劑共6首，“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之利不止。”“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭。”“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅（一作緊）。氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴。”“男子消渴，小便反多，以飲一抖，小便一抖，腎氣丸主之。”“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”“渴欲飲水不止者，文蛤散主之。”消渴之病《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記錄“消癉”。消病，“二陽結(jié)為之消”；渴病，胃熱腎虛導(dǎo)致渴病。胃腸結(jié)熱、耗傷津液為消渴病的病機。

趙杰主任醫(yī)師是山西名醫(yī)，主倡“陽主陰從”是達(dá)到“陰平陽秘”之關(guān)鍵，治療疾病當(dāng)以扶陽為先，扶助陽氣即是扶助生命，留住陽氣即可延續(xù)生命。對諸多疑難病癥均有自己的見解，并有較好療效。他在臨床和教學(xué)中多次強調(diào)了醫(yī)者應(yīng)加強對經(jīng)方的學(xué)習(xí)及應(yīng)用。在跟趙杰老師學(xué)習(xí)過程中，趙杰老師提出糖尿病的本質(zhì)為“陽虛”。它是脾腎陽虛運化失職的寒證。“糖”在中醫(yī)學(xué)的范疇屬于“水谷精微”。而在物質(zhì)的消化、吸收及利用中脾的散精功能起著至關(guān)重要的作用。正如《素問·經(jīng)脈別論》中云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。脾陽虛則脾不散精，水谷精微輸布障礙，糖不能轉(zhuǎn)換為人體所需要的能量，長久后聚而成形，堆積于人體的血管、筋膜、臟腑，則出現(xiàn)一系列的代謝紊亂。腎陽虛，陽虛不能化生陰津，陰津不足則不能滋養(yǎng)臟腑，陽虛不固，精微物質(zhì)則從小便流失，形成糖尿。機體陽氣虛，引起細(xì)胞的機能下降，對糖的吸收轉(zhuǎn)化功能降低，但是由于局部的微循環(huán)痙攣，糖運送不到細(xì)胞周圍，引起細(xì)胞內(nèi)缺糖，血管內(nèi)糖增多。此時可以使用黃芪、人參增強細(xì)胞代謝[3]，增加細(xì)胞對糖的利用與轉(zhuǎn)化，肉桂、附子打通微循環(huán)[4]，解決運輸問題。糖尿病與焦慮有關(guān)[5]，患者焦慮，長期處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，大腦皮層興奮，腦細(xì)胞只用“清潔能源”——葡萄糖，機體為了滿足大腦能源的供應(yīng)，就調(diào)高血糖，把脂質(zhì)及蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖。與此同時，全身機體為其做出代償，微循環(huán)廣泛痙攣，之后形成了糖尿病。趙老師在治療時，用熟地黃、山茱萸滋肝，降低交感神經(jīng)興奮，麥門冬解決迷走神經(jīng)的問題，黃連清心，從根本上治療糖尿病的病因—焦慮。糖尿病代謝產(chǎn)物的處理：過多的糖就是毒。大量的糖存放在血管內(nèi)，機體做出反應(yīng)，把糖吸附在蛋白上，血紅蛋白被糖化，未被吸附的游離在血管中，會侵害血管壁，這些都屬中醫(yī)“毒”的范疇。此時可以用黃連、黃芩和黃柏來中和毒素。糖對機體產(chǎn)生了刺激，機體產(chǎn)生熱性反應(yīng)，用石膏和知母來清熱。常用的處方有白虎加理中湯針對太陰與陽明合病，應(yīng)對渴與熱，人易亢奮，口渴，食欲旺盛，但是太陰運化低下的情況。其治法就是清熱、健運脾胃、運化中焦。干姜黃芩黃連人參湯用于濕邪化熱表現(xiàn)為舌苔厚膩，舌質(zhì)淡，脈沉弱夾滑的情況，脈沉弱而又滑象。金匱腎氣丸用于腰膝酸軟型糖尿病，左脈沉細(xì)弱。現(xiàn)介紹2例典型病例以滋說明。

典型病例

案1患者馬某，男，53歲，2014年12月10日初診。主訴：高血糖1年，高血壓2年，雙下肢怕涼。血糖控制差，空腹血糖：7.9 mmol/L。現(xiàn)口服格華止聯(lián)合拜糖平降糖。右脈寸浮關(guān)滑尺沉滑，左脈寸浮滑關(guān)弦緊尺沉弦。予中藥：黃連30 g，黃芩20 g，干姜45 g，炙甘草15 g，黨參30 g，附子45 g，白芍30 g，枳實15 g，山萸肉60 g，巴戟天20 g。30劑，日1劑，早晚分服。

2015年1月13日復(fù)診：訴現(xiàn)口干較前明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，空腹血糖：7.2 mmol/L，降糖藥已停止使用。右脈寸浮關(guān)滑尺沉滑，左脈寸浮滑關(guān)弦緊尺沉弦。予中藥：黃連30 g，黃芩20 g，干姜30 g，炙甘草15 g，黨參30 g，附子45 g，白芍45 g，枳實15 g，山萸肉60 g，生地黃30 g。60劑，日1劑，早晚分服。

2015年3月18日復(fù)診：空腹血糖6.4 mmol/L，運動保持每天1～2 h，降糖藥已停止使用。右脈寸浮關(guān)滑尺沉滑，左脈寸浮關(guān)滑聚尺沉。予中藥：黃連30 g，黃芩20 g，黃柏10 g，砂仁15 g，干姜40 g，炙甘草15 g，黨參30 g，附子60 g，白芍45 g，枳實15 g，山萸肉60 g。60劑，日1劑，早晚分服。

此病人經(jīng)過幾次治療后，血糖控制基本穩(wěn)定，餐前：6～7 mmol/L，餐后：6～9 mmol/L。

按：此病人治療主要應(yīng)用干姜黃芩黃連人參湯、附子理中湯加減，用黃連、黃芩祛局部的熱、濕毒，在臨床實踐中使用大量的黃連30 g，60 g以上治療消渴病時患者敘述吃完藥后感到口中很甘甜，趙杰老師講解說：“藥對疾病有效，故有此表現(xiàn)”。在治療的時候使用 “苦能制甘”的原理—大黃、黃芩、黃連等藥物治療，根據(jù)濕毒侵犯機體引起陽氣的不足也可以使用蒼術(shù)少量燥濕增加食欲，然而用大量苦寒藥物會導(dǎo)致脾胃陽氣的功能低下；故臨床運用附子理中湯調(diào)理機體的修復(fù)能力，附子理中湯也可以增加陽氣，既能增強細(xì)胞對糖的利用與轉(zhuǎn)化，又能增強解毒之功效。芍藥和甘草解痙，可以改善胰腺分泌口的平滑肌痙攣；消渴病多伴有外周毛細(xì)血管的痙攣，患者表現(xiàn)為腿涼，用芍藥和附子組合增加糖在血管的流動，促進肌肉對糖的利用。

案2患者王某，男，63歲，2016年2月初診。患者糖尿病病史2年，血壓低，有頭暈，血糖不穩(wěn)定，平素口服阿卡波糖聯(lián)合二甲雙胍降糖，大便干。右寸沉關(guān)沉滑尺沉滑，左寸弱關(guān)滑尺沉滑。予中藥：白芍30 g，附子60 g，枳實30 g，山茱萸100 g，肉桂15 g，熟地黃60 g，黃連30 g，炙甘草30 g，陳皮30 g，生姜30 g。14劑，日1劑，早晚分服。

2016年3月復(fù)診：訴藥后血糖控制穩(wěn)定，先口服二甲雙胍，大便正常。右寸沉關(guān)滑尺沉滑，左寸弱關(guān)滑尺沉滑。予中藥：黃連30 g，白芍30 g，枳實30 g，附子60 g，山茱萸100 g，肉桂15 g，熟地黃60 g，炙甘草30 g，黨參30 g，砂仁30 g，生姜30 g。30劑，日1劑，早晚分服。

2016年5月復(fù)診：患者訴現(xiàn)降糖藥物已經(jīng)停止，血糖控制尚可，餐前：6～7mmol/L，三餐后：6～9 mmol/L，便略干，血壓略高，心煩，疲乏。右寸弱關(guān)浮滑尺沉弦，左寸弱關(guān)弱滑尺沉弦。予中藥：附子60 g，肉桂10 g，巴戟天10 g，熟地黃45 g，生山藥60 g，黃連10 g，砂仁15 g，黃柏10 g，龜板10 g，知母30 g。14劑，日1劑，早晚分服。

2016年6月來訴診，患者訴糖化血紅蛋白：6.2%，平素血糖控制于餐前：6～7 mmol/L，三餐后：6～9 mmol/L，血壓正常。

按：此病人在治療的時候一直使用腎氣丸組合改善水氣的代謝，增加機體內(nèi)分泌軸調(diào)整作用；加入附子、熟地黃、山萸肉、肉桂抑制肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化糖異生的能力，非常利于提高組織間液糖的利用率；加入引火湯改善下消癥狀。

臨證時發(fā)現(xiàn)“消”“渴”“消渴”分論后合論各有不同，臨床需識病、治病相互為用，抓住陽氣就有生命力。中醫(yī)著眼脾胃，補益肝腎，調(diào)節(jié)水液，充分發(fā)揮中醫(yī)經(jīng)方治病的精髓。筆者認(rèn)為臨床學(xué)習(xí)《傷寒論》 《金匱要略》的經(jīng)方時應(yīng)該從宏觀和微觀把握經(jīng)方的臨床意義，同時指導(dǎo)古方如何更好地指導(dǎo)現(xiàn)代疾病的特點，多多觀察現(xiàn)代人的生活規(guī)律、生存環(huán)境、飲食規(guī)律等等，把經(jīng)方融合運用，把陽氣就是生命力這一理論在治病過程中一一貫之。

[1]American Diabetes Association.Standards of Medical Carein Diabetes2017[J].Diabetes Care，2017，40(Suppl 1):S1-S135.

[2]劉暢.葛洪益氣養(yǎng)陰清熱方對2型糖尿病患者血清脆抑素c與糖化血紅蛋白影響研究研究[J].中國生化藥物雜志，2016，36(1):53-55.

[3]魏然，陳晨華，董杰德.黃芪、人參增強人心肌細(xì)胞代謝的研究[J].中國中藥雜志，1992，17(3):173-175．

[4]陳榮昌，孫桂波，張強.附子及其復(fù)方中藥的藥理作用研究進展[J].中草藥，2014，45（3）:883-888.

[5]潘素梅，肖燕，劉榮華.心理干預(yù)對接受糖尿病胰島素泵強化治療的患者焦慮抑郁情緒的影響[J].國際精神病學(xué)雜志，2017，16(1):143-144.