單次亞麻醉劑量氯胺酮對下頜角截骨術患者術后早期情緒反應的影響

汪婷婷 陳開文 李建華 胡惠英 李斌

解放軍第161醫院麻醉科（武漢 430010）

近年來整形手術備受親睞，但術前對麻醉、疼痛、手術本身及治療效果的擔憂、恐懼以及手術創傷、應激所誘發的炎癥反應等可導致患者心理情緒出現異常變化，具體表現為抑郁、焦慮、認知功能障礙和記憶受損等，對圍手術期的恢復及遠期療效產生不良影響。

氯胺酮作為一種臨床常用的靜脈麻醉藥物，具有鎮痛、鎮靜和麻醉作用［1］，但臨床麻醉劑量氯胺酮在應用時，因其易引起噩夢、譫妄等精神癥狀常受到限制。研究［2-3］表明，亞麻醉劑量氯胺酮抗抑郁作用起效快，對難治性抑郁癥亦有較好療效，并且單一給藥就能產生明顯抗抑郁反應的治療藥物。但氯胺酮對于下頜角截骨術手術后出現的情緒反應是否有治療作用尚未見報道。因此，本研究擬觀察單次靜脈給予亞麻醉劑量氯胺酮對下頜角截骨術患者手術后抑郁/焦慮情緒反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇本院2013年12月至2016年3月行下頜角截骨術患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～48歲，文化程度小學及以上，排除既往有抑郁病史，精神病史，對氯胺酮或阿片類藥物過敏史，肝腎及心腦血管病史，性格偏倚者。隨機分為氯胺酮組（K組）和對照組（C組）。

1.2 麻醉及鎮痛方法所有患者術前常規禁食8 h以上，禁水6 h以上，均未術前用藥。手術前1 d向患者解釋HAD、QoR?40量表、VAS疼痛評分的含義及方法。入室后建立靜脈通道，常規監測BP、ECG、HR、SpO2。麻醉誘導：兩組均用丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg誘導后行氣管插管機控呼吸。誘導后K組于術前5 min單次靜注氯胺酮0.3 mg/kg，C組全麻誘導后給予等容量生理鹽水。麻醉維持：兩組術中以丙泊酚、瑞芬太尼、維庫溴銨維持麻醉，保持血流動力學穩定。兩組術畢采用布托啡諾行自控靜脈鎮痛（PCIA），采用負荷劑量布托啡諾10 μg/kg，持續背景量均為2 mL/h，PCIA劑量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察項目記錄患者性別、年齡、體重、手術時間等。記錄術前及術后48 h HAD評分并分項記錄HAD?A及HAD?D。記錄術前及術后48 h QoR?40調查問卷評分。記錄拔管后30 min VAS疼痛評分和Ramsay鎮靜評分。當疼痛程度超過中重度（VAS評分＞4分）或患者堅持要求鎮痛時，可給予舒芬太尼3～5 μg，直至患者不再需要鎮痛藥物為止。記錄患者麻醉結束至拔管的時間，拔管時嗆咳，蘇醒期躁動譫妄，拔管后30 min內鎮靜、頭暈、惡心、嘔吐、復視、幻覺等不良反應等。

1.4 統計學方法正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組內行配對t檢驗，組間行成組t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況兩組患者在性別、年齡、體重、手術時間等構成情況上差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后拔管時間、不良反應比較見表1。

2.3 兩組患者VAS評分比較見表2。

表1 兩組患者術后拔管時間、拔管后不良反應的比較Tab.1 The time of extubation and the complications（n=30） 例

表2 兩組患者術后30 min Ramsay、VAS評分比較Tab.2 Ramsay scores and VAS scores ± s，分

表2 兩組患者術后30 min Ramsay、VAS評分比較Tab.2 Ramsay scores and VAS scores ± s，分

注：K組VAS評分明顯低于C組（P＜0.05），兩組Ramsay評分差異無統計學意義

組別K組C組例數30 30 Ramsay評分1.56±0.86 1.25±0.50 VAS鎮痛評分1.65±0.92 2.39±1.53

2.4 兩組患者QoR?40總分比較術前組間無明顯差異。術后48 h QoR?40總分組間無統計學差異。K組術后48 h QoR?40情緒狀態評分明顯高于C組（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組患者HAD總分兩組患者術前HAD?A總分差異無統計學意義。術后48 h HAD?A總分K組下降且明顯低于C組（P＜0.05）。C組患者術后48 h HAD?A總分較術前升高，但無統計學差異（P＞0.05）。兩組患者術前HAD?D總分差異無統計學意義。術后48 h HAD?D總分K組明顯低于C組（P＜0.05），C組患者術后48 h HAD?D總分較術前明顯升高，有統計學差異（P＜0.01）。見表4。

表3 兩組患者QoR?40評分比較Tab.3 The QoR?40 scores（n=30） ± s

表3 兩組患者QoR?40評分比較Tab.3 The QoR?40 scores（n=30） ± s

注：與C組比較，aP＜0.05

組別K組C組時間術前術后48 h術前術后48 h情緒狀態42.42±2.38 42.56±3.78a 43.24±1.96 40.17±3.24身體舒適度56.53±2.47 53.51±3.99 58.55±2.74 52.58±3.69心理支持34.67±0.65 34.81±0.87 34.65±1.09 34.4±1.89自理能力24.96±0.58 15.34±2.67 25.82±0.89 15.18±3.01疼痛34.67±1.5 33.7±2.4 34.87±0.75 33.28±1.89 QoR?40總分172.78±14.86 146.75±13.45 175.26±7.51 145.00±15.30

表4 兩組患者HAD量表評分術前及術后48 h比較Tab.4 The HAD scores（n=30） ± s

表4 兩組患者HAD量表評分術前及術后48 h比較Tab.4 The HAD scores（n=30） ± s

注：與C組比較，aP＜0.05；與術前比較，bP＜0.1

組別K組C組HAD?A術前5.78±4.42 5.44±2.37術后48 h 5.28±2.71a 6.87±2.79 HAD?D術后術前6.31±5.13 7.23±4.50術后48 h 8.46±4.85a 11.32±4.79b

3 討論

患者術前常存在嚴重的緊張、焦慮情緒，創傷重，嚴重的傷害性刺激引發全身強烈應激反應［4］，應激反應誘發產生5?羥色胺和海馬r?氨基丁酸（GABA）導致下丘腦?垂體?腎上腺（HPA）軸失調并且促進易感患者發展為精神?。?］。術后患者很容易出現明顯的異常心理狀態，主要表現為焦慮/抑郁，認知功能的急慢性障礙及記憶受損等癥狀。其中尤以行創傷較大的腹部、胸部、血管和矯形外科手術患者的發生率較高［6］。

與傳統的抗抑郁藥物比較，氯胺酮的明顯優勢是起效快，靜脈注射氯胺酮2 h后重癥抑郁患者的漢密爾頓抑郁評分（HAMD）開始下降。用藥后24 h內，超過70%的患者達到標準反應（50%改善），并且1個星期后35%患者仍維持有效［7-8］。氯胺酮抗炎作用近來也是研究的熱點［9］。此外，越來越多的文獻［10］提示，炎癥反應的程度與抑郁狀態有正相關。另外一項研究［11］表明氯胺酮對心臟手術患者術后譫妄、認知功能障礙及情緒變化也產生有利的作用，認為氯胺酮不僅具有神經保護和抗炎作用，還能更大強度地加強術后鎮痛，改善患者情緒。氯胺酮減輕術后48 h抑郁、焦慮癥狀，一方面與其激活AMPA受體，從而激活mTOR信號通路，調節蛋白翻譯，繼而增加棘突密度，起快速抗抑郁作用［12］；另一方面，氯胺酮還可抑制應激、超前鎮痛、減輕炎癥反應的效應，起到長時間全過程覆蓋術中術后的預防性鎮痛、阻止術后疼痛信號擴延的作用，進而減輕患者的抑郁程 度［13］。

本研究發現，K組術后48 h焦慮和抑郁評分較治療前比較差異無統計學意義，但均低于C組，組間比較差異顯著（P＜0.05），C組術后48 h焦慮和抑郁評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.01），說明氯胺酮抗抑郁/焦慮情緒作用較為明顯。同時觀察拔管后30 min K組VAS評分低于C組（P＜0.05）且兩組患者在拔管和蘇醒期時不良反應發生情況比較差異無統計學意義，說明氯胺酮對疼痛的改善明顯，且不會引起其他不良反應。

本研究中兩組患者的QoR?40總分在手術后48 h均有降低，這與患者術后恢復過程相符，但K組與C組比較無明顯差異（P＞0.05），說明亞麻醉劑量氯胺酮的使用不影響患者術后恢復過程。但K組患者在術后48 h情緒方面的QoR?40評分較C組高，說明亞麻醉劑量氯胺酮的抗抑郁作用可明顯改善患者情緒。但K組患者在疼痛方面QoR?40評分未表現出明顯優勢，可能與兩組患者術后均使用鎮痛泵有關。

本研究的局限性在于只觀察了一種劑量0.3 mg/kg氯胺酮在下頜骨截骨術中的應用，有關其他劑量、如何達到最佳效果將是我們進一步研究方向。

綜上所述，單次給予0.3 mg/kg亞麻醉劑量氯胺酮，可在一定程度上降低患者術后焦慮和抑郁等不良情緒的發生，且未增加明顯不良反應，有利于患者術后早期康復。